Jenis
Kelas
Alamat
:
:
Status Kepemilikan
Kabupaten / Kota
Propinsi
Hari / Tanggal
Jumlah Jenis Pelayanan Spesialistik
Jumlah Tempat Tidur
Jumlah Dokter Umum
Jumlah Dokter Spesialis
Jumlah Perawat
Jumlah Kasus Baru TB RJ / tahun
Jumlah Kasus Baru TB RI / tahun
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
a. Purna Waktu =
a. Purna Waktu =
b. Paruh Waktu =
b. Paruh Waktu =
a. Urutan 1 - 5
:
b. Urutan 6 - 10
c. Tidak termasuk urutan 10 besar morbiditas rawat jalan
a.
Urutan 1 - 5
b.
Urutan 6 - 10
c.
Tim Penilai
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
SKOR-5
SKOR-2,5
SKOR-0
Keterangan :
Catatan A :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
B. PENEMUAN PENDERITA
UNSUR PENILAIAN
SKOR-2
SKOR-1
SKOR-0
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
C. PENGOBATAN
UNSUR PENILAIAN
SKOR-2
SKOR-1
SKOR-0
Catatan C :PENGOBATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
D. PENGAWASAN PENGOBATAN
UNSUR PENILAIAN
SKOR-3
SKOR-1,5
SKOR-0
2.
3.
4.
5.
6.
10
SKOR-2
SKOR-1
SKOR-0
TB-01
TB-02
TB-03-UPK
TB-04
TB-05
TB-06
TB-09
TB-10
TB-12-hasil umpan balik
TB-13
11
2.
3.
4.
5.
6.
12
SKOR-3
SKOR-1,5
SKOR-0
13
2.
3.
4.
5.
6.
7.
14
SKOR-3
SKOR-1,5
SKOR-0
15
16
2.
3.
4.
5.
6.
17
INFORMASI TAMBAHAN :
OUTPUT KEGIATAN TB DI RUMAH SAKIT
UNSUR PENILAIAN
1.
Propors
i pasien TB Paru BTA positif di antara
suspek yang diperiksa dahaknya
TARGET
3.
10-15 %
4.
Angka Konversi
> 80 %
5.
Angka kesembuhan
> 85 %
6.
> 85 %
7.
<5%
8.
> 85 %
9.
Default rate
<5%
11.
12.
TIDAK
HASIL
5-15 %
2.
10.
YA
100 %
SUB TOTAL ( 1 12 )
PENILAIAN :
18
Unsur penilaian
A. KOMITMEN RS DAN ORGANISASI TIM DOTS RS
B. PENEMUAN PENDERITA
C. PENGOBATAN
D. PENGAWASAN PENGOBATAN
E. PENCATATAN DAN PELAPORAN
F. JEJARING INTERNAL DAN EKSTERNAL
G. SARANA DAN PRASARANA
GRAND TOTAL
BOBOT+ SKOR
REALISASI
SKOR
5X 9=45
2 X9=18
2 X9=18
2 X9=18
2 X6=12
3X7=21
3X6=18
150
KETERANGAN SKOR:
1. < 50 : Rumah Sakit sudah melaksanakan strategi DOTS tetapi masih tahap awal dan
perlu pendampingan intensif.
2. 50 -100 : Rumah Sakit sudah melaksanakan strategi DOTS dengan cukup tetapi masih
memerlukan pendampingan
3. > 100 : Rumah Sakit sudah melaksanakan strategi DOTS dengan baik , tetapi tetapi
memerlukan pendampingan dalam upaya meningkatkan kualitas
Koordinator:
()
19