(S-2)
IPK:
SKS:
Petugas Pendaftar
( ..)
Instansi Asal Pekerjaan Nama Instansi Bagian/ Fakultas Nip. Alamat Instansi : : : : : Asal S-1 Universitas Fakultas Jurusan IP Kumulatif Lama Studi Gelar : : : : : Tahun Masuk Tahun Lulus
Program Studi Pilihan D Kelompok Bidang Program Studi Minat Utama Biaya Studi : : : : Sendiri/BPPS/Instansi/Sponsor Lain (Sebutkan) *)
E. Latar Belakang Pendidikan 1.Pendidikan Formal Setelah SLTA (Lampirkan salinan ijazah, transkrip akademik yang sudah dilegalisir, rangkap 2) No UNIVERSITAS/PERGURUAN JURUSAN TAHUN IJAZAH . TINGGI, NAMA dan TEMPAT PENDIDIKAN GELAR Ur MULAI SAMPAI ut
2. Pendidikan Tambahan / Penataran/Kursus Ilmiah (Lampirkan salinan ijazah yang telah dilegalisir/sertifikat, rangkap 2) No . Ur ut LAMA PENDIDIKAN
BIDANG
TAHUN
3. Penguasaan Bahasa Asing NAMA BAHAS A LISAN MENDENGAR BERBICARA B S K B S K TULISAN MEMBACA MENULIS B S K B S
B= BAIK
S= SEDANG
K= KURANG
F. Referensi 1. Tuliskan sekurang-kurangnya 2 nama orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya bekas dosen pembimbing atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara. NAMA ALAMAT PROFESI
G. Informasi Lain Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini. H. Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana UNS dapat melakukan pengecekan seperlunya. TANGGAL: TANDA TANGAN:
Nama Lengkap Tanggal lahir/Umur Tempat lahir Jenis kelamin Agama Status Perkawinan Alamat rumah a. Jalan b. Kelurahan/Desa c.Kecamatan d. Kabupaten/ Kodya e. Propinsi f. telepon *) Coret yang tidak perlu 2. Pendidikan a. Pendidikan SLTA b. Pendidikan sarjana (S-1) Institut Universitas Bidang Ilmu Tahun masuk
: . : Tahun lulus .
3. Pekerjaan a. Dosen tetap Mata kuliah yang diampu sekarang Jabatan Struktural Jabatan Fungsional Alamat Kantor : : [Ketua/Sekretaris Jurusan] *) : [Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor Kepala] : . . . b. Karyawan (bukan Dosen) Jenis Pekerjaan Jabatan Struktural Alamat kantor : : ...... : .. ... ... *) Coret yang tidak perlu
FORMULIR 3 BIDANG ILMU & PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA A. Bidang Keahlian Menurut Komisi Disiplin Ilmu Dewan Pendidikan Tinggi [ [ [ [ [ [ [ ] Ilmu Agama ] Sastra dan Filsafat ] Ilmu Pendidikan ] Ilmu Hukum ] Ilmu Ekonomi ] Ilmu Sosial ] Antar Bidang [ [ [ [ [ [ [ ] Psikologi ] Ilmu Kesehatan ] Ilmu Pertanian ] Matematika dan Sains ] Teknologi ] Seni ] Ilmu Keolahragaan
B. Perguruan Tinggi Penyelenggara Program Pascasarjana [ [ [ [ ] Universitas Sebelas Maret ] Sendiri ] BPPS ] Sumber lainnya, sebutkan C. Sumber Biaya
3. Rencana yang akan saudara lakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S-2 UNS.
10
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA (S-2)
1. Nama pelamar 2. Program Studi yang dipilih Minat Utama 3. Lama waktu mengenal pelamar - sebagai bawahan selama - sebagai mahasiswa selama - sebagai kolega selama Hal-hal yang dianggap kuat Hal-hal yang dianggap lemah : : : : : . tahun : . tahun : . tahun : . : .
4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S-2: ... ... 5. Dalam mengikuti program S-2 diperkirakan pelamar akan :
( . )
11
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa selama proses Lamaran Program Pendidikan S-2 di Universitas Sebelas Maret saya menyatakan bahwa biaya studi selama pendidikan S-2 ditanggung oleh: Nama Instansi / Sponsor Alamat Instansi / Sponsor : .. : ..
Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor kami sampai saya menyelesaikan studi S-2 di Program Pascasarjana UNS. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Mengetahui Kepala/ Direktur
Yang menyatakan
Meterai Rp 6.000,-
( . )
( .. )
12
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama lengkap Pekerjaan Alamat : .. : .. : .. .. .. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup membayar semua biaya yang dikenakan selama Pendidikan S-2 Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret sampai selesai. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Yang menyatakan
Meterai Rp 6.000,-
( .. )
13