FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

S2 PENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Affandi, Mrican, Tromol Pos 29 Yogyakarta 55281 Telp. (0274) 513301, 515352 Fax. (0274) 562383
E-mail: kaprodis2pmat@usd.ac.id Website: www.usd.ac.id/s2pmat

Nomor Pendaftaran (diisi oleh petugas)

Petunjuk: 1. Isilah data di bawah ini dengan jelas dan
lengkap dengan menggunakan bolpoin.
2. Berilah tanda silang (X) pada kotak di
depan pilihan jawaban

A. Data Calon Mahasiswa

1. Nama Lengkap (sesuai ijasah)

2. Tempat / Tanggal Lahir

3. Jenis Kelamin  Laki-laki  Perempuan
4. Pekerjaan  Belum bekerja  Dosen  Guru
 Lainnya (sebutkan)

5. Status Penikahan  Belum Menikah  Menikah  Biarawan/Biarawati

6 Agama  Islam  Katolik  Kristen
 Hindu  Budha  Lainnya
7 Kewarganegaraan  WNI  WNA
8 Sumber Biaya Studi  Sendiri  Orangtua/Wali  Beasiswa
 Senin – Jumat  Senin – Jumat
9 Usulan Waktu Kuliah
(pagi 07.00 – 18.00 ) (sore 14.00 – 18.00)
9 Alamat Surat

10 Alamat Asal

11 No Telp / HP
12 Alamat Email

B. Data Asal Perguruan Tinggi (S1)

1. Nama Perguruan Tinggi : ......................................................................................................................
2. Alamat Perguruan Tinggi : ......................................................................................................................
3. Fakultas : ......................................................................................................................
Jurusan/Program Studi : ......................................................................................................................
4. Lulus Tahun : .............................................................. IPK : ..............................................
5. Nama Pemberi Rekomendasi : 1. ...................................................................................................................
2. ...................................................................................................................
Pernyataan:
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar.

......................................., ...........................
Calon Mahasiswa

(.......…………….......………………………… )
Nama dan Tanda Tangan
Catatan:
1. Formulir ini mohon dilampiri:
a. Fotocopy bukti setoran/transfer bank untuk biaya pendaftaran.
b. Fotocopy Ijasah S1 (atau Surat Keterangan Lulus) dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir.
c. Dua Surat Rekomendasi dalam Amplop tertutup.
d. Satu halaman Surat Motivasi Studi. (berisi uraian tentang motivasi akan kuliah di S2 Pendidikan
Matematika FKIP USD dan harapan atau rencana setelah lulus nanti).
e. Fotocopy Identitas Diri : KTP /SIM / Passpor (salah satu).
 2. Formulir yang telah diisi beserta lampirannya diserahkan atau dikirim via pos ke Biro Administrasi
Akademik (BAA) Universitas Sanata Dharma d/a Gedung Administrasi Pusat Lt Dasar, Jalan Affandi, Mrican,
Tromol Pos 29 Yogyakarta 55281.

SURAT REKOMENDASI

Mohon Bapak/Ibu berkenan memberi keterangan mengenai latar belakang calon mahasiswa Program Studi
S2 Pendidikan Matematika Universitas Sanata Dharma berikut ini. Formulir yang sudah diisi dan
ditandatangani mohon dimasukan ke dalam amplop tertutup.

PEMBERI REKOMENDASI

Nama : .................................................................................................................

Institusi : .................................................................................................................

Telp./HP : ........................................................ E mail : ......................................

Nama lengkap calon mahasiswa :...............................................................................................................

1. Sudah berapa lama Bapak/Ibu mengenal calon mahasiswa dan dalam hubungan apa?

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

2. Menurut Bapak/Ibu, apakah calon mahasiswa memiliki kemampuan untuk mengikuti dan
menyelesaikan pendidikan pada Program Studi S2 Pendidikan Matematika di Universitas Sanata
Dharma ?

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

3. Adakah hal-hal menonjol dari calon mahasiswa sehingga Bapak/Ibu bersedia memberikan
rekomendasi?

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

4. Menurut Bapak/Ibu, adakah sisi lemah dari calon mahasiswa yang perlu mendapat catatan secara
khusus sehingga bersangkutan bisa menyelesaikan studi dengan lancar?

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

............................, ................................

Pemberi Rekomendasi I
 (..............................................................)

SURAT REKOMENDASI

Mohon Bapak/Ibu berkenan memberi keterangan mengenai latar belakang calon mahasiswa Program Studi
S2 Pendidikan Matematika Universitas Sanata Dharma berikut ini. Formulir yang sudah diisi dan
ditandatangani mohon dimasukan ke dalam amplop tertutup.

PEMBERI REKOMENDASI

Nama : .................................................................................................................

Institusi : .................................................................................................................

Telp./HP : ........................................................ E mail : ......................................

Nama lengkap calon mahasiswa :...............................................................................................................

1. Sudah berapa lama Bapak/Ibu mengenal calon mahasiswa dan dalam hubungan apa?

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

2. Menurut Bapak/Ibu, apakah calon mahasiswa memiliki kemampuan untuk mengikuti dan
menyelesaikan pendidikan pada Program Studi S2 Pendidikan Matematika di Universitas Sanata
Dharma ?

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

3. Adakah hal-hal menonjol dari calon mahasiswa sehingga Bapak/Ibu bersedia memberikan
rekomendasi?

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

4. Menurut Bapak/Ibu, adakah sisi lemah dari calon mahasiswa yang perlu mendapat catatan secara
khusus sehingga bersangkutan bisa menyelesaikan studi dengan lancar?

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

............................, ................................

Pemberi Rekomendasi II
 (..............................................................)

SURAT MOTIVASI dan HARAPAN STUDI

(Tuliskan motivasi dan harapan anda studi di S2 Pendidikan Matematika FKIP)