Sekolah Tinggi Teologi IKSM Santosa Asih

Status : Terakreditasi Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi

Nomor : 1642/SK/BAN-PT/Ak/PT/X/2022 (Institusi)
8548/SK/BAN-PT/Akred/S/I/2021 (Prodi Teologi)
8104/SK/BAN-PT/Akred/S/XII/2020 (Prodi PAK)
JL.Raya Condet No.17 RT.005 RW.003, Kel. Balekambang, Kec. Kramat Jati,
Jakarta Timur, 13530. EMAIL: iksmsantosaasih@yahoo.com. Telp (021) 87798688

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

PROGRAM STUDI S-1

S-1 TEOLOGI S-1 PAK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

A. DATA PRIBADI
Nomor KTP : ........................................................................................................................
Nama : ........................................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ........................................................................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................................................................
Kewarganegaraan : ........................................................................................................................
Alamat Lengkap : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
HP / Telepon Rumah : .........................................................Email : .……..…………………………
Asal Sekolah : ........................................................................................................................
Tahun Kelulusan : ........................................................................................................................
Anak Ke- : ........................................................................................................................

B. DATA PENDIDIKAN
No. Jenjang Nama Sekolah Kota/Kab Tahun
Pendidikan Kelulusan
1 SD
2 SMP
3 SMA
4 Perguruan Tinggi

C. DATA KELUARGA
Nama Orang Tua : Bapak (…………………..…….…) Ibu (…………………..………......…..)
Alamat : ........................................................................................................................
Pekerjaan Orang Tua : ........................................................................................................................
Penghasilan Orangtua : ........................................................................................................................

D. DATA PERNIKAHAN
Status Pernikahan : ........................................................................................................................
Tanggal Pernikahan : ........................................................................................................................
Nama Suami/Istri : ........................................................................................................................
Pekerjaan Suami/Istri : ........................................................................................................................
Jumlah Anak : ........................................................................................................................

1 | Formulir Pendaftran Mahasiswa Baru S-1

 E. DATA KEROHANIAN
Tanggal Dibaptis/ Sidi : .......................................................................................................
Nama Gereja Tempat Baptis / Sidi : .......................................................................................................
Nama Gereja Saat Ini : .......................................................................................................
Nama Pendeta/Gembala Siding/Pastor : ......................................................................................................

F. DATA PELAYANAN
No. Tahun Jenis Pelayanan Tempat Pelayanan
1
2
3

G. LAMPIRAN
Untuk melengkapi pendaftaran, maka saya lengkapi dengan persyaratan :
 Telah bertobat dan lahir baru (Fotocopy Surat Baptisan / Sidi)
 Menyerahkan Fotocopy Ijazah yang dilegalisir basah
 Menyerahkan Fotocopy Akte Lahir
 Menyerahkan Fotocopy Kartu Keluarga
 Memiliki Kartu KIS/BPJS
 Menyerahkan Surat Rekomendasi dari Gereja
 Menyerahkan pas foto 3x4 dan 2x3
 Surat Keterangan Berkelakuan Baik Dari Kepolosian (SKCK)
 Surat Pernyataan Orangtua
 Menyerahkan Fotocopy KTP
 Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter/Puskesmas
 Surat Keterangan Tidak Mampu

H. PERNYATAAN
1. Saya menyatakan siap mengikuti perkuliahan program studi S-1 (S.Pd.K / S.Th) di STT IKSM Santosa Asih
dan menjalankan setiap kewajiban saya.
2. Saya menyatakan siap mengikuti peraturan dan ketentuan yang berlaku di STT IKSM Santosa Asih dengan
segala konsekuensi yang ada.
3. Saya menyatakan data yang saya cantumkan di sini adalah benar sebagaimana mestinya.

Jakarta, ………………….. 20….

Pendaftar

(………………………….)

2 | Formulir Pendaftran Mahasiswa Baru S-1

 RINCIAN BIAYA

Formulir : Rp 150.000,-
Pendaftaran/Registrasi : Rp 300.000,-
Almamater : Rp 500.000,-
Pekan Orientasi Mahasiswa Baru : Rp 300.000,-
Rp 1.250.000,-

Via Transfer:
Rek BRI a.n STT IKSM Santosa Asih
No.rek 207401000320300

3 | Formulir Pendaftran Mahasiswa Baru S-1