DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 1 PAMEKASAN

PANITIA SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
Jl. R.A. Abd. Azis No. 125 Telp.(0324)322588 Fax. (0324) 323117
Email: smpn01pamekasan@yahoo.com Website: www.smpn1-pamekasan.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI PPDB SMP NEGERI 1 PAMEKASAN

JALUR AFIRMASI
1. Nomor Pendaftaran : P 0 5 3 5 0 0 1
2. Nama :
3. Alamat :
RT RW Desa/Kel.
Skor Zona (diisi oleh petugas pendaftaran)
4 NISN :
5. Tempat/Tgl. Lahir : - -
6. Sekolah Asal :
8. Nama Orang Tua :
No. Telepon/HP :
9. Keikutsertaan dalam Program Pemerintah
Kartu yang Dimiliki : KIP KIS KKS Lainnya, sebutkan ………………………………….
Nomor Kartu :
Pemegang Kartu :
Mengetahui/Menyetujui Pamekasan, Juli 2020
Orang Tua/Wali, Peserta,

Foto
______________________ 3x4 _________________________

Kelengkapan Berkas Pendaftaran:

Asli surat keterangan lulus sementara
Fotokopi Kartu Keluarga(KK) serta menunjukkan aslinya
Fotokopi Akte Kelahiran serta menunjukkan aslinya
Fotokopi KIP/KIS/KKS/Lainnya serta menunjukkan aslinya
Surat pernyataan orang tua/wali

TANDA PESERTA SELEKSI PPDB SMPN 1 PAMEKASAN

Nomor Pendaftaran : P 0 5 3 5 0 0 1
Nama :
Sekolah Asal :

Tanda peserta ini digunakan untuk: Pamekasan, Juli 2020

1. Daftar ulang bagi yang diterima. Panitia PPDB,
2. Pengambilan/pencabutan berkas.
Foto
3x4
_________________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

nama : .................................................................................................................................

tempat, tanggal lahir : .................................................................................................................................

alamat : .................................................................................................................................

.................................................................................................................................

pekerjaan : .................................................................................................................................

orang tua/wali dari

nama : .................................................................................................................................

sekolah asal : .................................................................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya adalah peserta program penanganan keluarga
tidak mampu dari Pemerintah Pusat atau pemerinatah Daerah berupa Program Indonesia
Pintar/Program Indonesia Sehat/Program Keluarga Harapan/Program lainnya,
sebutkan .......................................................................................................................*)

Saya bersedia diproses secara hukum apabila terbukti memalsukan bukti keikutsertaan
dalam program penanganan keluarga tidak mampu dari Pemerintah Pusat atau Pemerintah
Daerah tersebut di atas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

......................................................................
(tanda tangan dan nama terang)

*)coret yang tidak perlu