BABIII

ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

1. Identitas
Sering terjadi pada bayi dan anak karena belum membentuk ketahanan terhadap
berbagai jenis virus
2. Keluhan utama
Demam, gelisah, batuk, hidung dan tenggorokan kering, muntah
3. Riwayat penyakit sekarang
Demam , nyeri tekan , sakit kepala, anoreksia, nyeri abdomen , muntah, nyeri otot ,
batik
4. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mempunyai penyakit / riwayat ispa dapat menularkan kepada anggota
keluarga yang lain
5. Lingkungan
Lokasi rumah sekitar pabrik, atau pinggir jalan raya, lingkungan sekitar banyak yang
merokok.
6. Pola penurunan nutri dan cairan
Penurunan nutrisi terganggu karena adanya penurunan pola nafsu makan yang
disebabkan adanya penumpukan sekret pada saluran nafas
7. Aktivitas/ istirahat
Aktvitas / istiahat menurun / terganggu karena adadanya sesak nafas , batuk dan
demam.
8. Eliminasi
Tidak ada permasalahan namun bila sampai dehidrasi maka produksi urin akan
menurun
9. Pemerikasaan fisik
a. Tanda tanda vital
Nadi teraba cepat , RR meningkat, suhu meningkat 39℃ -40℃ tensi meningakat.
b. Kepala dan leher, konjungtiva merah muda / anemis, seclera putih, icterus mukosa
bibir kering, dan sianosis disekitar mulut, pernafasan cuping hidung, bila terjadi
 dehidrasi maka dapat muncul ubun ubun cekung, mata cowong, penggunaan obat
bantu nafas.
c. Dada , dispneu, pernapasan cepat dan dangkal , auskultasi paru terdengar ronki,
retraksi dada sedang, batuk dengan / tanpa seputum
d. Abdomen , distensi abdomen , peningkatan bising usus.
e. Genetalia , tidak ada masalah , bila sampai dehidrasi terjadi penurunan produksi
urine
f. Ekstermitas/ integumen, fisik lemah karena tonus otot menurun, kulit lembab
karena sesak, turgor kulit semakin menurun, akral dingin,

Diagnosa keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mucus berlebihan
3. Hipertermia berhubungan dengan aktivitas berlebihan
4. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan
diet kurang
5. Hambatan pertukaran gas berhubungan dengan

Intervensi

no Diagnosa Noc (nursing outcomes Nic (nursing interventions Paraf

keperawatan classification)
1 Ketidakefektifan (0403) Status pernafasan : Pola nafas
pola nafas ventilasi :
berhubungan  (040332) Gangguan
dengan mucus ekspirasi ditingkatkan
berlebih dari skala 2 (berat) ke
skala 5 (tidak ada)
 (040303) Kedalaman
inspirasi ditingkatkan
dari skala 2 (deviasi
yang cukup cukup berat
dari kisaran normal) ke
skala 5 (tidak ada
classification)
ketidakefectifan :
 3320 Terapi oksigen
N.
Bersihkan mulut hidung,
dan sekresi trakea dengan
tepat
O.
Pertahankan kepatenan
jalan nafas
E.
 deviasi dari kisaran Amati tanda tanda
normal) hipoventilasi induksi
 040331 Akumulasi oksigen
sputum C.
Ditingkatkan dari skala 2 Konsultasikan dengan
(berat) ke skala 1 (tidak tenaga kesehatan lain
ada) mengenai penggunaan
oksigen selama kegiatan
/tidur
 Penghisapan lendir
pada jalan nafas
N.
Auskultasi suara nafas
sebelum dan setelah
tindakan suksion
O.
Buang secret dan cek
respon pasien terhadap
suksion
E.
Informasikankepada
pasien dan keluarga
tentang pentingnya
sultion
C.
Instruksikan pasien atau
keluarga untuk
melakukan suction jalan
nafas, sebagaimana
mestinya
 Memonitor pernafasan
O.
 Monitor kecepatan , irama
kedalaman dan kesulitan
bernafas
N.
Auskultasi suara nafas,
catat area dimana terjadi
penurunan atau tidak
adanya fentilasi dan
keberadaan suara nafas
tambahan
E.
Berikan bantuan
terapinafas jika diperlukan
C.
Kolaborasikan dengan tim
kesehatan lain
2 Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
berhubungan
dengan mucus
berlebihan
3 Hipertermia
berhubungan
dengan aktivitas
berlebihan
4 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan asupan diet
kurang
5