KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN GUNUNGKIDUL

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 2 GUNUNGKIDUL
Alamat :JalanTambakromo KM 3,5 Sumbergiri, Ponjong, Gunungkidul, Yogyakarta
KodePos 55892Telp 08112656513
E-mail: mtsn_sumbergiri@yahoo.co.id

NOMOR PENDAFTARAN
FORMULIR Diisi oleh Panitia PPDB,

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

MTS NEGERI 2 GUNUNGKIDUL
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK Tgl
1. Nama Lengkap : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : ………………………….............................................. (10 digit angka).
4. NIK (Nomor Induk Kependudukan) : ……………………………………................................ (16 digit) .
5. Tempat/ Tgl. Bln. Thn. Lahir : .......................................................................................................................
6. Agama : Islam
7. Alamat Tempat Tinggal : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
8. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Bersama Ibu/ bersama bapak/ bersama kakek/ nenek)*
9. Mode Transportasi Ke Madrasah : (Sepeda Motor / Sepeda/Jalan Kaki / Lainnya)*.
10. No. Telp. / Hp. / Whatsapp : ................................................................
11. No. KPS / KKS (jika menerima) : ……………………………………………….
12. Sekolah / Madrasah (SD/MI) Asal : ……………………....................................
Kab. ……………….......................................
Prop. ……………..……................................
13. Username TOKEN akun PPDB : ...................................................................password Akun...........................
B. KETERANGAN ORANG TUA /WALI CALON SISWA
1. Nama Lengkap :....................................................................................................................... .
2. Tempat tanggal lahir : .......................................................................................................................
3. Alamat : .......................................................................................................................
: .......................................................................................................................
4. Pekerjaan : .......................................................................................................................
5. Nomor Telp/ WA : .......................................................................................................................

C. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN

No Berkas Jumlah ( √ : Lengkap )** Keterangan

1 SKHUN/ASPD (Hasil Nilai) SD/MI Asli 1
2 FC SKHUN/ASPD (Hasil UN/M) 1
3 FC Ijazah legalisir 1
4 Kartu Token Akun Pendaftaran 1
5 KK / Akte Lahir Asli*** 1
6 FC KK / Akte Lahir 1
7 Pas Photo 3x4 4
8 FC KIP/PKH/KKS/SKTM 1
9 Sertifikat Prestasi 1

Gunungkidul, .............................2022
Mengetahui, Calon Peserta Didik,
Panitia PPDB Orang Tua / Wali Murid Pas Photo
Calon Peserta Didik, Calon Peserta
Didik
3 x 4 cm

........................................... .............................................. ........................................................

NIP......................................

Ket :
* = Coret yang tidak perlu.
** = Di isi panitia
***= Akan dikembalikan setelah SKHUN ada
Isilah data dengan benar dan jelas.