Lampiran 3.

DAFTAR USULAN PENERIMA BEASISWA

BAGI MAHASISWA DARI KELUARGA MISKIN/TIDAK MAMPU
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG TAHUN 2022

Jurusan : …………………………………..
Prigram Studi : …………………………………..

Hasil Survey/ Surat FC.

Nama Tingkat/ Nama Orang Penilaian KTM Nama Sesuai No. Rek
No NIM Pekerjaan Keterangan IPK
Mahasiswa Semester Tua Gakin Rekening BNI Tabungan BNI
Gakin
Budiyanto ada ada 3,30 Budiyanto 5760000245
1 P13374000 II Agung Buruh Ada
(contoh)
2

………………………, ……………… 2022

Mengetahui,
Ketua Program Studi .................... ` Ketua Jurusan ...............

...................................... ....................................
NIP………………………………. NIP. …………………………
 LAPORAN HASIL SURVEY
MAHASISWA KELUARGA TIDAK MAMPU/MISKIN

NAMA MAHASISWA : .................................... NAMA ORANG TUA : ............................

NIM : .................................... PEKERJAAN : ............................
TINGKAT/ : Tk. I/II/III/IV ALAMAT : ............................
SEMESTER Smt II/IV/VI/VIII
PROGRAM STUDI : ................................... ………………………….
JURUSAN : ....................................
TAHUN AKADEMIK : 2021/2022

NO ITEM SURVEY* HASIL SURVEY

1 Luas bangunan
2 Jenis lantai tempat tinggal
3 Jenis dinding tempat tinggal
4 Fasilitas jamban
5 Sumber penerangan
6 Sumber air minum
7 Bahan bakar dapur
8 Konsumsi daging/ayam dalam seminggu
9 Membeli pakaian baru dalam seminggu
10 Frekuensi makan sehari
11 Kesanggupan membayar biaya pengobatan
ke Puskesmas/ Poliklinik
12 Sumber penghasilan Kepala Keluarga
13 Pendidikan tertinggi Kepala Keluarga
14 Pemilikan tabungan/ barang senilai Rp.
500.000
* minimal 7 Variabel Terpenuhi,

Catatan :
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
…………………,……………… 2022

Petugas Survey/
Pembimbing Akademik

NIP.
 KRITERIA UNTUK MENENTUKAN KELUARGA TIDAK MAMPU/ MISKIN

Berdasarkan BPS :
1. Luas bangunan tempat tinggal kurang dari 8 m2 per orang
2. Jenis lantai tempat tinggal terbuat dari tanah/bambu/kayu murah
3. Jenis dinding tempat tinggal dari bambu/rumbia/kayu berkualitas rendah/tembok tanpa diplester
4. Tidak memiliki fasilitas buang air besar/bersama-sama dengan rumah tangga lain
5. Sumber penerangan rumah tangga tidak menggunakan listrik
6. Sumber air minum berasal dari sumur/mata air tidak terlindung/sungai/air hujan
7. Bahan bakar untuk memasak sehari-hari adalah kayu bakar/arang/minyak tanah
8. Hanya mengkonsumsi daging/susu/ayam satu kali dalam seminggu
9. Hanya membeli satu stel pakaian baru dalam setahun
10. Hanya sanggup makan hanya satu/dua kali dalam sehari
11. Tidak sanggup membayar biaya pengobatan di puskesmas/poliklinik
12. Sumber penghasilan kepala keluarga adalah petani dengan luas lahan 500 m 2, buruh tani, nelayan,
buruh bangunan, buruh perkebunan, dan atau pekerjaan lainnya dengan pendapatan di bawah Rp.
600.000,- (Enam ratus ribu rupiah) per bulan
13. Pendidikan tertinggi kepala keluarga : tidak bersekolah/tidak tamat SD/hanya SD
14. Tidak memiliki tabungan/barang yang mudah dijual dengan nilai minimal Rp. 500.000,- (Lima
ratus ribu rupiah), seperti sepeda motor kredit/non-kredit, emas, ternak, kapal motor, atau barang
modal lainnya
Jika minimal 7 variabel terpenuhi, maka dikategorikan sebagai rumah tangga miskin.

Berdasarkan kriteria tersebut, mahasiswa yang tidak memenuhi syarat untuk mendapatkan bantuan
beasiswa adalah, mahasiswa yang berasal dari :
a. Rumah tangga yang tidak memenuhi kriteria tersebut
b. Rumah Tangga dengan pekerjaan orang tua adalah : PNS/TNI/POLRI/BUMN atau pensiunan
keempat profesi tersebut.
c. Pengungsi yang diurus oleh pemerintah.