INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

BANTUAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DINIYAH

DAN GURU SWASTA (BPPDGS)
TAHUN 2023

IDENTITAS LEMBAGA

Nama Lembaga : .......................................................................

Alamat Lembaga : .......................................................................

.......................................................................

No. Telp. / Fax : .......................................................................

Email : .......................................................................

Website : .......................................................................

Kabupaten/Kota : .......................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Komplek Perkantoran Raci – Jl. Raya Raci KM 9 Bangil Pasuruan KodePos 67153
Telp.(0343) 5615565 – 5615646 Fax. (0343) 5615545
 INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI BPPDGS

I. IDENTITAS LEMBAGA
1. Nama Lembaga : ………………………………………………………………..
2. Alamat : ………………………………………………………………...
3. Telepon : ………………………………………………………………...
4. Email Lembaga : …………………………………………………….……..........
5. Tahun Pendirian Lembaga : ………………………………………………………………...
6. SK Pendirian Nomor : ……………………..............………… Tgl……………...……
7. Nomor Statistik/NSDT : …………………………………………………….……..........
8. Status Akreditasi : 1.A 2.B 3.C 4. Belum Terakresitasi (*)
9. Pengelola MADIN :
a. Nama Yayasan : …………………………………………………...………........
b. SK Kemenkumham Nomor : ………………………………………… Tgl…....…….…........
c. Nama Ketua Yayasan : …………………………………………………………….......
10. Kepala MADIN :
a. Nama : …………………………………………………...………........
b. Alamat : …………………………………………………………….......
c. Nomor SK Pengangkatan : ………………………………………… Tgl…....……….........
d. Telepon : ……………………………………...……………………........
II. DATA GURU DAN SANTRI
a. Data Santri dalam 3 (tiga) tahun terakhir
JUMLAH SANTRI JUMLAH
NO TAHUN
L P SELURUHNYA
1 2021
2 2022
3 2023
b. Data Guru dalam 3 (tiga) tahun terakhir
JUMLAH GURU
NO TAHUN JUMLAH SELURUHNYA
L P
1 2021
2 2022
3 2023

c. Jumlah Guru Penerima BPPDGS Tahun 2023 : ……….............................……………. orang

d. Jumlah Santri Penerima BPPDGS Tahun 2023 : .................................................. orang
e. Jumlah dana Bantuan BPPDGS Madin yang diterima : Rp. ......................................................
f. Dana BPPDGS BKK Povinsi diterima pada tanggal (tgl. masuk Rek.) : ….....………..………………….
g. Setor laporan pertanggungjawaban (SPJ) BPPDGS BKK Povinsi pada tanggal : …...….……………
h. Dana BPPDGS DAU Kabupaten diterima pada tanggal (tgl. masuk Rek.) : ….....………..…………..
i. Setor laporan pertanggungjawaban (SPJ) BPPDGS DAU Kabupaten pada tanggal : …...….……..
 j. Penggunaan Dana Bantuan BPPDGS BKK Provinsi dan DAU Kabupaten Pasuruan:
III.
Sumber Dana (Rp) KET.
No. Uraian Penggunaan BKK
DAU KAB.
PROVINSI
1. Honorarium Guru Madin penerima BPPGDS
Pembelian atau pengadaan buku teks
2.
pelajaran & kitab
Pembiayaan kegiatan penerimaan
3.
siswa/warga belajar/santri baru
Pembiayaan kegiatan pembelajaran dan
4.
proses belajar mengajar.
Penggandaan bahan pembelajaran, surat,
5.
soal ujian atau ulangan, dll.
Pengadaan dan pembelian bahan habis
6.
pakai.
7. Pembiayaan kegiatan mutu pendidik.
Pembiayaan kegiatan operasional dan
8. manajemen pengelolaan BPPDGS di
lembaga
JUMLAH
SARANA DAN PRASARANA MADIN
i. Data Kepemilikan Tanah :
a. Status Tanah : Hak Milik / Sewa / Hibah / PinjamPakai / ……..……..*)
b. Bukti Kepemilikan Tanah : Sertifikat Hak Milik / HGB / Surat Hibah / Surat Sewa / Surat
PinjamPakai / …………………………………..*)
c. Luas Tanah : ………………………………. m2
d. Luas Bangunan : ………………………………. m2
ii. Data Gedung dan Ruang
KONDISI
NO SASARAN PENILAIAN JUMLAH UKURAN
BAIK SEDANG KURANG
1. Gedung Lembaga
2. Ruang Kepala Madrasah
3. Ruang Ustadz/Ustadzah
4. Ruang Kelas
5. Tempat Ibadah/Masjid/Mushola
6. Kamar Mandi/Toilet

IV. CATATAN
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Mengetahui, ......................, .......................2023

Kepala Madin, Petugas Monev,

.................................................... .....................................................