Contoh Proposal Permohonan Bantuan

PROPOSAL

PENGAJUAN DANA BANTUAN HIBAH

PEMBANGUNAN/REHABILITASI FISIK
TAHUN 2022

LOGO
LEMBAGA

SEKOLAH/MADRASAH ……………………………….…..
ALAMAT …………………………………….. Telp. …………………………..
KECAMATAN …………………………………
KABUPATEN PASURUAN
 KOP LEMBAGA
Nomor : ……………………………………./2021 Kepada :
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Bapak Bupati Pasuruan
Perihal : Permohonan Bantuan Hibah Melalui Kepala Dinas Pendidikan
Pembangunan/Rehabilitasi Fisik Tahun 2022 Kabupaten Pasuruan
di -
PASURUAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Alhamdulillah semoga kita senantiasa dalam lindungan Allah SWT. Amin Ya Robbal
Alamin.
Sehubungan dengan adanya Kegiatan Bantuan Hibah Pembangunan/Rehabilitasi
Fisik pada APBD Kabupaten Pasuruan Tahun Anggaran 2022 melalui Dinas Pendidikan
Kabupaten Pasuruan, kami mengajukan proposal permohonan bantuan kepada Bapak
Bupati Pasuruan untuk menunjang kelancaran kegiatan belajar mengajar di lembaga.
Dengan ini kami mohon dengan hormat kepada Bapak agar dapat memperoleh
Bantuan Hibah tersebut.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini kami lampirkan:

1. Surat Permohonan;
2. Foto copy SK Menkumham dan Susunan Kepengurusan;
3. Foto copy nomor rekening Bank Jatim atas nama lembaga (jelas dan terang);
4. Profil Lembaga;
5. Piagam Ijin Operasional;
6. Piagam Akreditasi;
7. SK Susunan Kepanitiaan Pembangunan/Rehabilitasi Fisik (Tim Perencana, Tim
Pelaksana, Konsultan Pendamping dan Pengawas);
8. Gambar Teknis;
9. Rencana Anggaran Biaya (RAB);
10. Surat Keterangan Domisili.
11. Denah Lokasi;
12. Foto Gedung yang akan di Bangun/Rehab;
13. Status Tanah;
14. Pakta Integritas (bermaterai 10.000);
15. Surat Pernyataan Ketua Yayasan tentang Badan Hukum yang menaungi Lembaga
Pendidikan (bermaterai 10.000);
16. Surat Pernyataan Kesanggupan membuat SPJ paling lambat 45 hari setelah
pencairan (bermaterai 10.000);
17. Surat Pernyataan bahwa tahun 2020 belum dapat bantuan rehab sama sekali
(bermaterai 10.000);
18. Surat Pernyataan bersedia menjadi obyek pemeriksaan (bermaterai 10.000).

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan kebijakan Bapak kami sampaikan terima
kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pasuruan, ............................. 2021

Ketua Komite/Yayasan Kepala ..........................................

..................................... ......................................................

2
 KOP LEMBAGA

I. PROFIL LEMBAGA
1. Nama Lengkap
2. Alamat
a. Jalan/Dusun/Lingkungan
b. Desa / Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kabupaten
e. Provinsi
3. Berdiri pada
4. Pendiri Lembaga
5. Waktu Pembelajaran
6. Status Gedung
7. Luas ruang belajar
8. Jumlah Lokal
9. Luas Tanah keseluruhan
: ……………………………………………………………
:
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ...................
: Pasuruan
: Jawa Timur
: ……………………………………………………………
: Yayasan .………………………………………………..
: ……………………………………………………………
: (milik sendiri/sewa/pinjam )
: ……………………………………………………………
: …..……………………………………………………….
: ……………………………………………………………

II. DATA SISWA

Jumlah Siswa/Kelas Jumlah
No. Tahun ……. ……. ……. ……. ……. ……. Jml
L P
L P L P L P L P L P L P
1. 2018-2019

2. 2019-2020

3. 2020-2021

III. DATA GURU

No. Jabatan Laki-Laki Perempuan Jumlah

1. Kepala Sekolah/Madrasah

2. Wakil Kepala Sekolah/Madrasah

3. Guru PNS

4. Guru Non PNS

5. Guru Kontrak

6. Tenaga TU

7. Penjaga Sekolah

JUMLAH

IV. SARANA DAN PRA SARANA SEKOLAH/MADRASAH

3
 Kondisi Bangunan
No. Nama Bangunan Jumlah
Baik Rusak Ringan Rusak Berat
1. Ruang/Belajar
2. Ruang Perpustakaan
3. Laboratorium
Ruang Kepala
4.
Sekolah/Madrasah
5. Ruang Guru
6. Gudang
7. Mushollah
8. Aula
9. MCK
10 Ruang UKS

Pasuruan, …………. 2021

Kepala ……………………….

………………………..

RENCANA ANGGARAN BIAYA

4
 PEMBANGUNAN/REHABILITASI FISIK
SEKOLAH/MADRASAH ........……………………………………………………

Harga Satuan Jumlah Harga

No Uraian Volume
(Rp) (Rp)
1. Jasa Perencana 1 paket ……………... ……………
2. Jasa Pengawas/Konsultan 1 paket ……………… ……………
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. Ongkos kerja :
11. 1. Tukang
2. Kuli
Jumlah

Terbilang : ………………………………………

Pasuruan, ……………………2021
Yayasan /Komite Sekolah……………… Kepala Sekolah/Madrasah
………………………………

________________________ __________________________

KOP LEMBAGA
I.

5
 SURAT KEPUTUSAN KEPALA …………………..

NOMOR : ………………………………….. /2021

TENTANG
SUSUNAN PANITIA PELAKSANA PEMBANGUNAN/REHABILITASI FISIK
SEKOLAH/MADRASAH ………………………………………………………………..

Kami selaku Kepala Sekolah/Madrasah………………………… Kecamatan ………….

Kabupaten Pasuruan

Menimbang : Bahwa dalam rangka pelaksanaan program Bantuan Hibah

Pembangunan/Rehabilitasi Fisik Melalui APBD Kabupaten
Pasuruan perlu dibentuk tim Kepanitiaan Tingkat
Lembaga/Madrasah.
Mengingat : 1. Pembukaan UUD 1945, alinea (4);
2. Undang – Undang Nomor 2 Tahun 1989 tentang Sistem
Pendidikan Nasional
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 55 Tahun
2007 tentang Pendidikan Agama dan Pendidikan
Keagamaan.
4. Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pendidikan di Kabupaten Pasuruan.
Memperhatikan : 1. Mekanisme kerja Kepala dan pengurus Lembaga
……………… Kecamatan …………….… Kabupaten
Pasuruan

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Kepanitiaan Pembangunan/Rehabilitasi Fisik,
tingkat Lembaga ………….. Kecamatan .............. Tahun
Anggaran 2022, dengan susunan panitia sebagaimana data/
nama-nama terlampir.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan diubah dan dibetulkan sebagaimana
mestinya.
Demikian Surat Keputusan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
seperlunya
Ditetapkan di:....................
Pada Tanggal: ……… 2021
Kepala ………………..

………………………

6
 KOP LEMBAGA

Lampiran SK Kepala Sekolah/Madrasah ……….....

Nomor : ………………………..
Tanggal : …………….………...

SUSUNAN PANITIA PELAKSANA PEMBANGUNAN/REHABILITASI

LEMBAGA ………………………………………………………………
KECAMATAN ...................... KABUPATEN PASURUAN
TAHUN 2022

1. Ketua : …………………………………….
2. Wakil Ketua : …………………………………….
3. Sekretaris : …………………………………….
4. Bendahara : …………………………………….
5. Konsultan/Perencana/Pengawas : …………………………………….
6. Anggota : 1. …………………………………….
2. …………………………………….
3. …………………………………….
4. …………………………………….
5. …………………………………….

Pasuruan, ………… 2021

Kepala …………………..,

……………………………

7
 KOP YAYASAN

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................
Jabatan : Ketua Yayasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat Yayasan : .......................................
.......................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya:

1. Keterangan nama dan alamat badan hukum sebagaimana tercantum pada SK
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor:
AHU-...................................... Tahun ............. sebagai berikut :
Nama Yayasan : .................................................................
Alamat : .................................................................
Adalah benar-benar badan hukum yang sama yang menaungi pendidikan
pada lembaga :
Nama Lembaga : ................................
Nomor Induk Lembaga : ................................
Alamat : ................................
2. Apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang salah pada surat
pernyataan ini, yang menimbulkan kerugian Negara maupun konsekuensi
yang lain, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian ke Kas
Daerah Kabupaten Pasuruan serta bersedia menerima sanki sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, ……. Mei 2021

Kepala ……………………………

Meterai
10.000,-

.
........................................

KOP LEMBAGA

8
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP. : ........ ................................
Pangkat / Gol. : .............. ..........................
Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : ................ ........................
................ ........................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama penyelenggara satuan pendidikan
Nama Lembaga : . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
................. .......................
MENYATAKAN:

Bahwa kami belum pernah mendapat Bantuan Hibah Pembangunan dan

Rehabilitasi Fisik Tahun 2021 dari Dinas Pendidikan Kabupaten Pasuruan
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk sebagaimana mestinya.

Pasuruan, …………… 2021

Kepala ………………………

Meterai
10.000,-

......................................

9
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................
Unit Kerja : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................

Bertindak untuk dan Atas Nama Lembaga

....................................................................... dengan ini, menyatakan dengan
sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan Akuntabilitas
penggunaan dana belanja hibah :
1. Bertanggungjawab penuh, baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja
hibah yang diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal
yang telah disetujui.
3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.
4. Sanggup membuat Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) atas penggunaan dana
hibah 45 hari setelah pencairan dana.
Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab Hibah ini dibuat dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggungjawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

Pasuruan, ...................... 2021

Kepala .....................................

Meterai
10.000,-

................................................

10
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................
No. KTP / SIM : ..........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ..........................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................

Bertindak untuk dan atas nama

Lembaga ........................................................................, dengan ini menyatakan
dengan sebenarnya bahwa :
1. Proposal Kegiatan Program Belanja Hibah untuk
lembaga ........................................ melalui Kegiatan Pembangunan/Rehabilitasi
Fisik Tahun 2022, yang diajukan kepada Bapak Bupati Pasuruan untuk
mendapatkan bantuan, akan kami laksanakan sesuai dengan rencana kegiatan
sebagaimana tertuang dalam proposal.
2. Kegiatan yang dilaksanakan sebagaimana tertuang dalam Rencana Anggaran
Biaya (RAB), yang hanya di danai dari Pemerintah Kabupaten Pasuruan dan
tidak didanai dari sumber lainnya.
3. Kami berjanji akan melaksanakan tugas/pekerjaan secara profesional dengan
menggunakan sumber dana secara optimal untuk memberikan hasil kerja
terbaik. Mulai dari persiapan, pelaksanaan, penyelenggaraan, dan pertanggung
jawaban dari pekerjaan/kegiatan ini.
4. Apabila Melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasuruan, .............................................

Kepala ..............................................

Meterai
10.000

11
 ................................................

12
 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ........... .............................
NIP. : .............. ..........................
Pangkat / Gol. : . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : .................. ......................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama penyelenggara satuan pendidikan
Nama Lembaga : . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : ................... .....................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MENYATAKAN:

Bahwa kami sanggup untuk menjadi obyek pemeriksaan dalam hal bantuan
pembangunan/rehabilitasi fisik sekolah/madrasah ………………………….
Tahun 2022 dari Dinas Pendidikan Kabupaten Pasuruan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk sebagaimana mestinya.

Pasuruan, …………… 2021

Kepala ……………………………

Meterai
10.000,-

......................................

13
Contoh Laporan Pertanggungjawaban (SPJ)

LAPORAN SURAT
PERTANGGUNGJAWABAN
(SPJ)

PELAKSANAAN BANTUAN HIBAH PEMBANGUNAN/REHABILITASI FISIK

SEKOLAH/MADRASAH .………………………………………
TAHUN 2022

LOGO
LEMBAGA

SEKOLAH/MADRASAH ……………………………….…..
ALAMAT …………………………………….. Telp. …………………………..
KECAMATAN …………………………………
KABUPATEN PASURUAN

14
 KOP SEKOLAH

Nomor : (diisi No. surat sekolah/madrasah) Kepada

Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Pasuruan
Lamp. : 1 ( satu ) bendel Melalui Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Hibah Pembangunan/Rehabilitasi Dan Kebudayaan Kab. Pasuruan
Fisik Laporan Pelaksanaan Bantuan Di –
Tahun 2022 PASURUAN

Sehubungan dengan telah terlaksanakannya kegiatan bantuan Hibah

Pembangunan/ Rehabilitasi Fisik lembaga ...................... Kecamatan ………..
Kabupaten …………….. melalui APBD II Tahun Anggaran 2021 pada Dinas
Pendidikan Kabupaten Pasuruan, dengan ini kami laporkan hal – hal sebagai
berikut :
1. Lembaga ……………. Kecamatan ……… mendapat Program Belanja
Hibah Pembangunan/Rehabilitas Fisik sebesar Rp.
…………………………………….. (…………………………………).
2. Pencairan dana telah kami terima pada tanggal …………………… secara
utuh tanpa adanya pemotongan.
3. Belanja Hibah Pembangunan/rehabilitas Fisik di lembaga …………………
telah selesai 100% pada tanggal ………………………….
4. Lampiran :
1. Tanda bukti Slip pengambilan dari Bank atau Kwitansi
2. Laporan Buku Kas Umum
3. Rincian Pengeluaran Belanja Hibah
4. Bukti faktur dan kwitansi
5. Daftar hadir pekerja
6. Daftar penerima upah kerja
7. Foto Gedung : 0%, 30%, 50%, 75% dan 100%
Demikian laporan kami, atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Pasuruan, ……………………

Kepala ……………………….. Bendahara

15
……………………………….. ………………………

16
 KOP SEKOLAH

RINCIAN PENGELUARAN BELANJA HIBAH

PEMBANGUNAN/REHABILITASI FISIK DARI APBD KABUPATEN PASURUAN
TAHUN 2022

SATUAN JUMLAH
NO. TANGGAL URAIAN KEGIATAN VOLUME
(Rp.) (Rp.)

Sub Total

Sub Total

Sub Total
Dst

JUMLAH TOTAL Rp. …………

SALDO Rp. …………

Pasuruan, ………………………
Kepala ….……………… Bendahara

________________________ __________________________

17
 LAPORAN BUKU KAS UMUM/REKAPITULASI
PENGGUNAAN BANTUAN HIBAH PEMBANGUNAN/REHABILITASI FISIK
TAHUN 2022

Nama Lembaga : ……………………

Bulan : ……………………

N No. Penerimaan Pengeluaran Saldo

Tanggal Uraian Kegiatan
o Bukti (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7

Jumlah Rp. Rp. ……………. Rp. ………….

……………

Pasuruan, ………………………
Kepala ………………….. Bendahara

____________________ _____________________

18
 DAFTAR HADIR TUKANG / PEKERJA MINGGU KE- ……………………..

Nama Kegiatan : Pembangunan/Rehabilitasi Fisik (Gedung)

Nama Lembaga : ……………………………..
Tahun : 2022
Tanggal Kerja : ……………………………..

BULAN : ……………………………… Tanda

Jumlah
No Nama Tukang / Pekerja Jabatan
(Hari, (Hari, (Hari, (Hari, (Hari, (Hari, Kehadiran
Tangan
tanggal) tanggal) tanggal) tanggal) tanggal) tanggal)
1 Tukang 1

2 Tukang 2

3 Kuli 3

4 Kuli 4

Dst

Mengetahui, Pasuruan,……………… 2022

Kepala …………………. Bendahara,

…………………………… ……………………………

19
 DAFTAR PENERIMAAN UPAH TUKANG / PEKERJA MINGGU KE- ……………………

Nama Kegiatan : Pembangunan/Rehabilitasi Fisik

Nama Lembaga : ……………………………….…
Tahun : 2022
Tanggal Kerja : ………………………………….

Satuan Penerimaan
No Nama Tukang / Pekerja Jabatan Volume Tanda Tangan
(Rp.) (Rp.)
1 Tukang 6 hari 1

2 Tukang 6 hari 2

3 Kuli 6 hari 3

4 Kuli 6 hari 4

Jumlah Total Rp. ………………………….

Mengetahui, Pasuruan,……………… 2022

Kepala …………………. Bendahara,

…………………………… ……………………………

20