YAYASAN AL – KARIMAH

PLINTAHAN – PLINTAHAN – PANDAAN

Sekretariat :Plintahan RT 01 RW 02 Plintahan – Pandaan 67156

Nomor : 10/YAS.ALKRM/X/2020
Lamp : 1 (Satu) Lembar
Hal : SURAT PERMOHONAN PENERBITAN
SALINAN AKTA
No. 04 Tgl 28 Agustus 2017
Kabupaten Pasuruan

Kepada Yth:
Notaris Ibu Srianing SH.
Di Tempat,

Sehubungan dengan hilangnya Akta Yayasan Al – Karimah, bersama ini kami Pengurus
Yayasan Al – Karimah mengajukan Permohonan Penerbitan Akta No.04 tanggal 28 Agustus 2017
yang bertempat Dusun Plintahan RT.01/RW.02, Plintahan – Pandaan Desa / Kel. Plintahan / Kec.
Pandaan / Kabupaten Pasuruan.

Berkenaan perihal ini kami lampirkan surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan dengan
Nomor : SKTLK / 1649 / X / 2020 / POLSEK.

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan kerja samanya kami
sampaikan terima kasih.

Pandaan, 22 Oktober 2020

Sekretaris, Ketua,

Suliyati Umi Musyrifah

Mengetahui,

Pembina,

Cicik Windra Wiyana