PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RANTING KINTAP CABANG TANAH LAUT PUSAT MADIUN

INDONESIA
KEMENKUMHAM RI: 000142231 DAN 000142233
JL. A.YANI KM 136 PT.POLA KAHURIPAN INTI SAWIT/INDORAYA (SINAR ALAM PLANTATIONS) , DESA KINTAPURA
RT.14(PENANANGAN), KEC. KINTAP, KAB. TANAH LAUT 70883, KALIMANTAN SELATAN TELP.082113208220 &
085313934549

Nomor : 01/PSHT-KINTAP/08/2023

Perihal : Permohonan Izin Mendirikan/Membuka Kegiatan Latihan Pencak Silat PSHT

Lampiran : 1 Lembar

Kepada Yth : Bapak Kepala Kepolisian Sektor Kintap

di Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Sehubungan dengan tanggung jawab secara moral terhadap bangsa dan negara, maka merasa perlu
untuk turut membina serta mendidik generasi muda sehingga memiliki bekal mental baik fisik maupun
kerohanian yang diharapkan dijadikan pedoman serta dapat membangun jiwa nasionalisme yang cinta tanah
air dan dapat mempertahankan budaya asli bangsa Indonesia yang salah satunya Pencak Silat.

Maka dengan ini kami Persaudaraan Setia Hati Terate (PSHT) Ranting Kintap mengajukan permohonan
izin untuk mendirikan/membuka kegiatan latihan PSHT di Kediaman Bapak Arbaniansyah RT 01 Dusun 01
Desa Pandan Sari Kecamatan Kintap.

Adapun unsur dasar latihan yang akan diajarkan adalah :

1. Persaudaraan

2. Olah Raga

3. Bela Diri

4. Kesenian

5. Kerohanian

Demikian surat permohonan izin ini kami ajukan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan pemberian izin nya kami ucapakan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Kintap,28 Agustus 2023

Mengetahui / Menyetujui Hormat Kami

Kapolsek Kintap Ketua Ranting Wakil Ketua Ranting