Nomor : 016/PAC-Z/SR-01/II/2020 Tikung, 01 Rojab 1441 H

Lamp : 1 25 Pebruari 2020 M

INTRUKSI PENDELEGASIAN PESERTA
Hal :
DIROSAH ULA

Kepada Yang Terhormat

PIMPINAN RANTING GP ANSOR SE-WIL. KEC. TIKUNG;

Di -
Tempat

Assalâmualaikum Wr. Wb.

Salam gerakan dan silaturrahim kami sampaikan. Semoga sahabat-sahabat senantiasa dalam
lindungan Allah swt., sukses di dalam segala aktifitas dan amanah di dalam berbagai tugas
dan tanggung jawab.

Memperhatikan Surat Intruksi PC GP Ansor Kabupaten Lamongan Nomor: 380/PC-37 /SR-

01/II/2020 tertanggal 24 Pebruari 2020 Perihal Intruksi Pendelegasian Peserta Dirosah Ula
Yang di selenggarakan oleh PC MDS RA Kabupaten lamongan Pada:

Hari : Jum’at s/d Ahad

Tanggal : 13 s/d 15 Maret 2020
Tempat : Pondok Pesantren Bustanul Hikam Desa Dumpiagung
Kecamatan Kembangbahu Kabupaten Lamongan

Maka dengan ini Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan Tikung
Mengintruksikan kepada seluruh sahabat-sahabat PR GP Ansor Se wil. Kec. Tikung untuk:
1. Mendelegasikan 2 orang Peserta untuk mengikuti Kegiatan Dirosah Ula;
2. Mengisi Formulir Pendafataran Peserta;
3. Segera mengirimkan data peserta yang mengikuti Dirosah Ula Paling lambat Tanggal 1
Maret 2020; sahabat Mukhlis (0858 0431-2646)

Demikian surat Intruksi ini kami sampaikan. Semoga kita senantiasa mendapat kekuatan dan
pertolongan Allah swt., di dalam mengemban amanat ini.

Wallâhul Muwaffiq Ilâ Aqwamith Tharîq

Wassalâmu‘alaikum Wr. Wb.

Pimpinan Anak Cabang

GERAKAN PEMUDA ANSOR
Kecamatan Tikung

Ketua, Sekretaris,

MOH. ANWAR, S.Kom UBAIDIR ROHMAN

Tembusan:
1. Pengurus MWC NU Tikung di Tikung
2. PC GP Ansor Lamongan di Lamongan
Lampiran

Ketentuan Peserta : 1. Mengisi Formulir Pendaftaran dan Surat Pernyataan Integritas;

2. Surat Rekomendasi Ponpes/Madin/PAC GP Ansor;
3. Membayar Uang Bakti Sebesar Rp. 150.000,-;
4. Pas Foto Berwarna 4x6 (3 Lembar);
5. Photo Copy e-KTP/Tanda Pengenal(1 Lembar);
6. Wajib Membawa Pakaian Olah Raga;
7. Berbusana Muslim (Bersarung, Bau Putih dan Kopyah Hitam).