SMP/SMPLB/SMPT *)

INSTRUMEN
MONITORING SD-SD SWASTA
SE-KOTA SEMARANG

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Responden :
KEPALA SEKOLAH
SD SWASTA

Nama Sekolah : ...........................................................................................................

Alamat Sekolah : ...........................................................................................................
Kecamatan : ...........................................................................................................
Kabupaten/Kota : ...........................................................................................................

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Wahudin No 118 Semarang
 I. PROFIL SEKOLAH

1. Identitas Sekolah
Nama Sekolah : …………………………………………………...............
NPSN / NSS : …………………………………………………...............
Jenjang Pendidikan : …………………………………………………...............
Status Sekolah : …………………………………………………...............

2. Alamat Sekolah
Jalan : …………………………………………………………...
RT / RW : …………………………………………………………...
Desa / Kelurahan : …………………………………………………………...
Kode Pos : …………………………………………………………...
Kecamatan : …………………………………………………………...
Kabupaten / Kota : …………………………………………………………...
Lintang / Bujur : …………………………………………………………...

3. Data Pelengkap Sekolah

SK Ijin Pendirian/Ijin Operasional : …………………………………………………………...
Tgl SK Ijin Pendirian/Ijin Operasional : …………………………………………………………...
SK Akreditasi : …………………………………………………………...
Tanggal Akreditasi : …………………………………………………………...
Terakreditasi : …………………………………………………………...

4. Kontak Sekolah
Nomor Telp. Sekolah : …………………………………………………………...
Email Sekolah : …………………………………………………………...
Nama Kepala Sekolah : …………………………………………………………...
NIP / NIY : …………………………………………………………...
No. HP Ka. Sekolah : …………………………………………………………...
Email Ka. Sekolah : …………………………………………………………...

5. Data Periodik
Daya Listrik : ….…... / …..….. / ….….. (jika ada beberapa line listrik)
Akses Internet : ……………………………………………………………
Waktu Penyelenggaraan : …………………………………………………………...

Responden Kepala Sekolah 1

 II. DOKUMEN KELEMBAGAAN

Tidak
No Jenis Ada Keterangan
Ada
1. Sertifikat NPSN
2. Sertifikat Akreditasi Terakhir
3. Akte Pendirian Yayasan
4. Pengesahan Yayasan dari Kemenkumham dan Struktur/Daftar
Nama Pengurus Yayasan
5. Akte Pelimpahan/Perubahan Yayasan Pengampu (Jika ada
Pelimpahan/Perubahan Yayasan)
6. Surat Pernyataan Ketua Yayasan bermaterai
7. Laporan Perkembangan sekolah 3 Tahun Terakhir
(Rekapitulasi Jumlah Siswa, Guru, Sarana Prasarana beserta
lampiran data
8. Surat Pernyataan Ketua Yayasan Pengampu yang menerangkan
bahwa Sekolah Dasar bersedia mengajarkan mapel agama
sesuai dengan agama yang dianut siswa dan bersedia
menyediakan guru agama sesuai agama yang dianut siswa
bermaterai
9. Dokumen/Sertifikat Kepemilikan Tanah
9.1. Jika tanah sudah menjadi milik Yayasan, akan tetapi
pada sertifikat nama masih tertera nama pemilik tanah
awal (belum atas nama Yayasan), maka harus dilakukan
proses balik nama menjadi atas nama Yayasan. Jika
dalam proses balik nama memerlukan waktu yang lama,
maka untuk persyaratan sementara cukup digantikan
dengan surat keterangan/cover note dari notaries yang
mengurus proses balik nama (dengan menyebutkan
waktu yang dibutuhkan dalam pengurusan proses balik
nama) dan jika sertifikat atas nama Yayasan sudah jadi,
harus mengirimkan fotocopy sertifikat atas nama
Yayasan ke Dinas Pendidikan Kota Semarang
9.2. Jika tanah sudah menjadi milik yayasan akan tetapi pada
sertifikat tertera nama persatuan/yayasan yang
berkedudukan lebih tinggi/di atas yayasan pengampu
sekolah (Kongregasi Persatuan Suster dll) dan atas
Keputusan Persatuan/Yayasan di atas yayasan pengampu
sekolah diputuskan yayasan pengampu sekolah tidak
diperbolehkan memiliki aset atas tanah dan bangunan
yang dipergunakan untuk sekolah, maka harus ada surat
keterangan dari persatuan/yayasan yang berkedudukan
lebih tinggi/di atas yayasan pengampu sekolah
sehubungan tanah dan bangunan dengan menyebutkan
waktu penggunaan (….. tahun, selama diperlukan,
selama digunakan untuk kegiatan pendidikan – SD …..
dll)

Responden Kepala Sekolah 2

 9.3 Jika tanah sudah menjadi milik yayasan dan bersumber
dari hibah/wakaf/proses lain, maka harus dilampirkan
dokumen pendukungnya dan wajib dilakukan proses
balik nama menjadi atas nama yayasan. Jika dalam proes
balik nama memerlukan waktu yang lama, maka untuk
persyaratan sementara cukup digantikan dengan surat
keterangan/cover note dari notaries yang mengurus
proses balik nama (dengan menyebutkan waktu yang
dibutuhkan dalam pengurusan proses balik nama) dan
jika sertifikat atas nama yayasan sudah jadi, harus
mengirimkan fotocopy sertifikat atas nama yayasan ke
Dinas Pendidikan Kota Semarang

III. BIDANG ADMINISTRASI

No Jenis Ada Tidak ada Keterangan

1 Buku Tamu :

1.1. Buku Tamu Umum

1.2. Buku Tamu Khusus

2 Buku Agenda Surat :

2.1. Buku Agenda Surat Masuk

2.2. Buku Agenda Surat Keluar

3 Buku Agenda Surat Undangan :

3.1. Surat Undangan Masuk

3.2. Surat Undangan Keluar

4 Buku Ekspedisi
Kartu Kendali dan Lembar Disposisi
5
KS
6 Administrasi Kegiatan Rapat :

6.1. Buku Notula Rapat

6.2. Surat Undangan

6.3. Daftar Hadir Peserta Rapat

6.4. Dokumentasi/Foto Rapat

7 Administrasi Kegiatan Komite :

7.1. Buku Catatan Kegiatan Komite
(SD)
* Rapat Penyusunan RKS/RKAS/

RAPBS/Pengembangan Sekolah

* Laporan kegiatan penyusunan,

perencanaan, pelaksanaan & pe
ngawasan program sekolah

Responden Kepala Sekolah 3

 7.2. Dokumentasi Kegiatan Komite

7.3. Surat Undangan

7.4. Daftar Hadir Kegiatan Komite

8 File pengarsipan dan penyimpanan

dokumen administrasi & persuratan

8.1. Surat Masuk

8.2. Surat Keluar

8.3. Surat Undangan Masuk

8.4. Surat Undangan Keluar

8.5. Dokumen Lainnya …………..

IV. BIDANG KEUANGAN

No Jenis Ada Tidak ada Keterangan

1 Buku RAPBS/RKAS

2 Buku Daftar Inventaris Barang

(Belanja Modal)
Buku Pencatatan Aset/Buku
3
Persediaan
(Belanja Barang)
Buku Administrasi
4
Keuangan/Dokumen
Pembukuan Keuangan :

4.1. Buku Kas Umum

4.2. Buku Kas Pembantu

4.3. Buku Pembantu Pajak

4.4. Buku Catatan/Laporan Hasil

Konsultasi/Verifikasi

5 Dokumen Rencana Pengembangan

Sekolah :

5.1. Rencana Strategis (Renstra)

5.2. Rencana Operasional (Renop)

Responden Kepala Sekolah 4

 V. BIDANG KETENAGAAN

Tidak
No Jenis Ada Keterangan
Ada
1 Kepala Sekolah

2 Dokumen Data Dukung Kepegawaian KS :

2.1. Fotocopy Ijazah

2.2. Fotocopy KTP

2.3. SK Pengangkatan Yayasan

2.4. SK/Dokumen Pembagian Tugas dan Uraian Tugas

3 Buku Presensi Kehadiran KS

4 Dokumen Sasaran Kerja KS

5 Buku Catatan Cuti KS

6 Tenaga Pengajar

6.1. Guru Tamatan SPG / PGSD

6.2. Guru Tamatan S1 (Non SPG / PGSD)

6.3. Guru Tamatan D-II PGSD

6.4. Guru Tamatan D-III

6.5. Guru Tamatan D-IV

6.6. Lainnya ............ (S2, SMA, STM, Dll)

Data Rekapitulasi Jumlah Tenaga Pendidik dan
7
Kependidi
kan

8 Data Tenaga Pendidik dan Kependidikan (Nama,

(Jabatan, Pendidikan Terakhir, Status Kepegawaian,

TMT di SD)

9 Ketersediaan Guru :

9.1 Guru Kelas

9.2. Guru Agama

9.3. Guru Penjasorkes

9.4. Guru BP/BK

9.5. Guru Lainnya ….......................

10 Data dukung Tenaga Pendidik dan Kependidikan

10.1. Fotocopy Ijazah

Responden Kepala Sekolah 5

 10.2. Fotocopy KTP

10.3. SK Pengangkatan Yayasan

10.4. Dokumen Penugasan Guru

10.5. SK/Dokumen Pembagian Tugas dan Uraian
Tugas
11 Buku Presensi Kehadiran Guru

12 Rekapitulasi Presensi Kehadiran Guru (Per Bulan)

Panduan/SOP Pelaksanaan Tugas Guru/Tenaga
13
Kependidi
kan

14 Dokumen Sasaran Kerja Guru

15 Dokumen Program, Pelaksanaan dan Hasil

PKB

16 Dokumen Penilaian Prestasi Kerja oleh Pimpinan

16.1. Penilaian Kinerja Kepala Sekolah

16.2. Penilaian Kinerja Guru

17 Dokumen pelaksanaan supervisi Kepala Sekolah atas

kinerja Guru (Program/Rencana Pelaksanaan Supervisi,

Jadwal Pelaksanaan Supervisi, Dokumen Hasil
Supervisi)
18 Buku Catatan Kemajuan Kinerja Guru dan Pegawai

19 Buku Catatan Cuti Guru dan Pegawai

20 Buku Mutasi Guru dan Pegawai

21 Data Guru Yang Sedang Mengikuti PGSD

22 Data Dukung Guru Yang Sedang Mengikuti

PGSD (Jika Ada) :

22.1. Fotocopy Kartu Mahasiswa

22.2. Fotocopy Transkrip / Daftar Nilai

22.3. Surat Keterangan Ybs Sedang Mengikuti

PGSD

23 Buku Prestasi Guru (Akademik &/ Non Akademik) :

23.1. Jenis Lomba Yang Diikuti

23.2. Prestasi Yang Diraih

23.3. Dokumen Prestasi (Piagam/Sertifikat, dll)

23.4. Dokumentasi Kegiatan Yang Diikuti

Responden Kepala Sekolah 6

24 Buku Kegiatan Pengembangan Profesi Berkelanjutan

Yang Pernah Diikuti Guru (Jenis Kgt, Waktu dan

Tempat Pelaksanaan, Dokumentasi Kegiatan)

25 Buku Catatan Pelanggaran (Berisi Jenis Pelanggaran

yang dilakukan, Bentuk Penanganan & Sanksi yang di

berikan)

26 Ketersediaan Pegawai :

26.1. Tenaga Administrasi

26.2. Pustakawan/Petugas Perpustakaan

26.3. Tenaga IT/Operator Sekolah

26.4. Penjaga

26.5. Petugas Kebersihan

26.6. Petugas Keamanan

26.7. Petugas/Tenaga Lain

27 Data dukung Pegawai

27.1. Fotocopy Ijazah

27.2. Fotocopy KTP

27.3. SK Pengangkatan Yayasan

27.4. SK/Dokumen Pembagian Tugas dan Uraian
Tugas
28 Buku Presensi Pegawai

28.1. Tenaga Administrasi

28.2. Pustakawan/Petugas Perpustakaan

28.3. Tenaga IT/Operator Sekolah

28.4. Penjaga

28.5. Petugas Kebersihan

28.6. Petugas Keamanan

28.7. Petugas/Tenaga Lain

29 Dokumen Penerimaan Gaji

30 Buku Pembinaan dan Penanganan Kasus

31 Buku Induk Pegawai

32 Tata Tertib Tenaga Pendidik /Guru

33 Tata Tertib Tenaga Kependidikan/Pegawai/Karyawan

Responden Kepala Sekolah 7

 VI. BIDANG KURIKULUM

Ada Tidak
No Jenis Keterangan
(Jumlah) ada
1 Dokumen 1 : Kurikulum Sekolah

1.1. Rasional Kurikulum

1.2. Visi Misi, Tujuan

1.3. Struktur Kurikulum

1.4. Bimbingan Konseling

1.5. Kegiatan Ekstrakurikuler

1.6. Pengaturan Beban Belajar & Beban

Kelulusan

1.7. Ketuntasan Belajar, Kenaikan Kelas,

Kelulusan

1.8. Kalender Pendidikan

1.9. Muatan Khusus

2 Dokumen 2 :

2.1. Silabus/Mapel Kelas 1 sd 6

3 Dokumen 3 :

3.1. RPP Guru Kelas/Mapel Kelas 1 sd 6

4 Pendukung PBM :

4.1. Buku - buku Panduan / Juknis

4.2. Alat Peraga

4.3. Data Statistik

4.4. Buku / Modul Pembelajaran

4.5. Buku Komunikasi Guru dan Orang
Tua
4.6. Buku Rapor Siswa/Aplikasi

4.7. Buku Induk Siswa

4.8. Persiapan Mengajar Harian

4.9. Daftar Nilai

Responden Kepala Sekolah 8

 VII. BIDANG SARANA PRASARANA

Ada Tidak Catatan Kekurangan /

No Jenis
(Jumlah) ada Keterangan

1 Papan Nama Sekolah

2 Visi dan Misi Sekolah

3 Lahan Parkir

3.1. Parkir Motor

3.2. Parkir Mobil

4 Status Tanah

5 Dokumen Bukti Kepemilikan Atau Penguasaan

Tanah dan Bangunan :

5.1. Sertifikat atas nama Yayasan

5.2. Sertifikat Atas Nama Perorangan

5.3. Jika kondisi 3.2, hrs ada Surat Keterangan/

Covernote dari Notaris tentang Pengurusan

Balik Nama/Proses Kepemilikan dari nama

perorangan ke nama Yayasan Pengampu

5.4. Dokumen Serah Terima Hibah/Wakaf

5.5. Dokumen Jual Beli

5.6. Dokumen Lain ………………………

6 Akte Notaris Pendirian Yayasan/Perubahan

Dokumen Pengesahan Yayasan dari
7
Kementerian
Hukum Dan HAM

8 Daftar Pengurus Yayasan

9 Peta Pendidikan (isertai nama SD terdekat dan

& jarak)

10 Gambar Situasi/Lokasi

11 Denah Bangunan Sekolah Dasar dengan ukuran

dan penggunaan ruang

12 Luas Tanah

13 Luas Bangunan

14 Ruang Kelas

Responden Kepala Sekolah 9

 14.1. Jumlah Ruang Kelas

14.2. Ukuran Ruang Kelas

14.3. Pengaturan Tempat Duduk Siswa

14.4. Lain-lain ……………………………..

15 Ruang Ruang Kepala Sekolah

15.1. Ukuran Ruang Kepala Sekolah

15.2. Lain-lain ……………………………..

16 Ruang Guru

16.1. Ukuran Ruang Guru

16.2. Lain-lain ……………………………..

17 Ruang Perpustakaan

17.1. Ukuran Ruang Perpustakaan

17.2. Buku Catatan Koleksi Buku berdasarkan

Klasifikasi

17.3. Kartu Peminjaman Buku

17.4. Buku Pengunjung Perpustakaan

17.5. Lain-lain ……………………………..

18 Ruang/Tempat Ibadah

18.1. Bentuk Ruang/Tempat Ibadah (Ruangan/

Gedung Musholla)

18. 1. Ukuran Ruang Ibadah

19 Ruang UKS

19. 1. Ukuran Ruang UKS

19.2. Lain-lain ……………………………..

20 Ruang Tata Usaha/Administrasi

20.1. Ukuran Ruang Tata Usaha/Administrasi

20.2. Lain-lain ……………………………..

21 Mebelair

21.1. Ruang Kepala Sekolah

21.2. Ruang Guru

21.3. Ruang Kelas

21.4. Ruang Perpustakaan

Responden Kepala Sekolah 10

 21.5. Ruang UKS

21.6. Ruang Laboratorium

21.7. Ruang Tata Usaha/Administrasi

22 KM / WC :

22.1. KM / WC Guru (Jumlah)

22.2. KM / WC Siswa (Jumlah)

22.3. KM Guru & Siswa (Jumlah)

22.4. KM Umum/Lainnya (Jumlah)

22.5. Rasio Ketersediaan KM/WC dengan

Jumlah Guru/Murid

23 Tempat Cuci Tangan :

23.1. Sabun cuci tangan

23.2. Tissu

23.3. Tempat sampah pembuangan tissu

24 Buku/Kartu Daftar Inventarisasi Barang (DIB)

Ketersediaan TIK pendukung pembelajaran
25
(LCD,
(Komputer, Laptop, HP, Pad, Proyektor, dll)

26 Ketersediaan Jaringan Internet

27 Ketersediaan Sarpras Keamanan (CCTV)

28 Saluran Pembuangan air kotor / air limbah

29 Ruang Laboratorium

30 Ruang Serba Guna/Aula

31 Ruang Dapur

32 Rumah Penjaga

33 Kantin Sekolah

34 Tempat Pemasangan Karya Tulis Siswa/Mading

Tempat pembuangan sampah sesuai
35
klasifikasinya
(Organik, Un Organik, Limbah)
Ketersediaan Alat Kesehatan & Kebersihan Diri
36
:
36.1. Termo Gun/Pengukur Suhu Tubuh

36.2. Hand Sinitizer

37 Daya bangunan gedung dan Instalasi listrik

Responden Kepala Sekolah 11

 37.1. Daya bangunan gedung (Watt)

37.2. Instalasi listrik bangunan gedung

38 Lapangan Olahraga / Upacara / Bermain

39 Peralatan Olah Raga

40 Gudang

41 Ruang Koperasi Sekolah

42 Lain - lain

VIII. KELENGKAPAN DATA

No Uraian Jabatan / Isian Ket

1 2 3 4
A DATA PENYELENGGARA SEKOLAH :
1 Nama Yayasan Pengampu : .........................................................
.............
2 Alamat
a Jalan : .........................................................
.............
b Rt / Rw : .........................................................
.............
c Kelurahan : .........................................................
.............
d Kecamatan : .........................................................
.............
e Kota : .........................................................
.............
f Telephone / Fax : .........................................................
.............
3 Tanggal, Bulan & Tahun Pendirian Yayasan : .........................................................
.............
4 Akte Notaris / Badan Hukum Pendirian
Yayasan
a Nomor Akte : .........................................................
.............
b Tanggal, Bulan, Tahun : .........................................................
.............
c Nama Notaris : .........................................................
.............
5 Pengesahan Kemenkumham a Ada
b Tidak ada
6 Susunan Pengurus Yayasan : a Ada
b Ada kurang lengkap
c Tidak ada
7 Susunan kerja jangka Pendek / Panjang : a Ada
b Ada kurang lengkap
c Tidak ada
B RENCANA SEKOLAH YANG AKAN PINDAH
1 Nama Sekolah : .........................................................
.............

Responden Kepala Sekolah 12

 2 Alamat
a Jalan : .........................................................
.............
b Rt / Rw : .........................................................
.............
c Kelurahan : .........................................................
.............
d Kecamatan : .........................................................
.............
e Kota : .........................................................
.............
f Telephone / Fax : .........................................................
.............
3 Jumlah Kelas : Kelas 1 : …………… Lokal
Kelas 2 : …………… Lokal
Kelas 3 : …………… Lokal
Kelas 4 : …………… Lokal
Kelas 5 : …………… Lokal
Kelas 6 : …………… Lokal
4 Jumlah murid : Kelas 1 : …………… Siswa
Kelas 2 : …………… Siswa
Kelas 3 : …………… Siswa
Kelas 4 : …………… Siswa
Kelas 5 : …………… Siswa
Kelas 6 : …………… Siswa
5 Jumlah rombel per kelas : Kelas 1 : ………… Rombel
Kelas 2 : ………… Rombel
Kelas 3 : ………… Rombel
Kelas 4 : ………… Rombel
Kelas 5 : ………… Rombel
Kelas 6 : ………… Rombel
C KEBUTUHAN MASYARAKAT
Rekomendasi / Persetujuan dari Korsatpend Kec a Ada b Tidak
ada
D DATA KETENAGAAN
1 a Kepala Sekolah, Nama : .........................................................
.........................................................
b Pendidikan Terakhir Kepala Sekolah : .........................................................
2 a Tenaga Guru : a Jumlah : ..........
orang
b Yang memenuhi : ..........
syarat orang
c Tidak memenuhi : ..........
syarat orang
d Tetap : ..........
orang
e Tidak tetap : ..........
orang
b Pendidikan Terakhir Tenaga Guru : a Tamatan SPG / : ..........
PGSD orang
b Tamatan S2 (Non ..........
SPG / orang
PGSD) : ..........
orang
c Tamatan S1 (Non ..........
SPG / orang
PGSD) : ..........
orang

Responden Kepala Sekolah 13

 d Tamatan D-IV : ..........
orang
e Tamatan D-III : ..........
orang
f Tamatan D-II : ..........
PGSD orang
g Tamatan SMA : ..........
orang
c Ketersedian Tenaga Guru a Guru Kelas : ..........
orang
b Guru Agama : ..........
orang
c Guru Penjasorkes : ..........
orang
d Guru BP/BK : ..........
orang
e Guru Lainnya : ..........
orang
3 a Tenaga Tata Usaha : a Ada / Tidak Ada : ..........
orang
b Jika Ada, Jumlah : ..........
orang
c Tetap : ..........
orang
d Tidak Tetap : ..........
orang
b Pendidikan Terakhir Tenaga Tata : a Tamatan S2 : ..........
orang
b Tamatan S1 : ..........
orang
c Tamatan D-IV : ..........
orang
d Tamatan D-III : ..........
orang
e Tamatan D-II : ..........
orang
f Tamatan SMA : ..........
orang
4 a Tenaga Pustakawan : a Ada / Tidak Ada
b Jika Ada, Jumlah : ..........
orang
c Tetap : ..........
orang
d Tidak Tetap : ..........
orang
b Pendidikan Tenaga Pustakawan : a Tamatan S2 : ..........
orang
b Tamatan S1 : ..........
orang
c Tamatan D-IV : ..........
orang
d Tamatan D-III : ..........
orang
e Tamatan D-II : ..........
orang
f Tamatan SMA : ..........
orang
5 a Tenaga Kebersihan : a Ada / Tidak Ada
b Jika Ada, Jumlah : ..........

Responden Kepala Sekolah 14

 orang
c Tetap : ..........
orang
d Tidak Tetap : ..........
orang
b Pendidikan Tenaga Kebersihan : a Tamatan S2 : ..........
orang
b Tamatan S1 : ..........
orang
c Tamatan D-IV : ..........
orang
d Tamatan D-III : ..........
orang
e Tamatan D-II : ..........
orang
f Tamatan SMA : ..........
orang
g Tamatan SMP : ..........
orang
6 a Tenaga Keamanan : a Ada / Tidak Ada
b Jika Ada, Jumlah : ..........
orang
c Tetap : ..........
orang
d Tidak Tetap : ..........
orang
b Pendidikan Tenaga Keamanan : a Tamatan S2 : ..........
orang
b Tamatan S1 : ..........
orang
c Tamatan D-IV : ..........
orang
d Tamatan D-III : ..........
orang
e Tamatan D-II : ..........
orang
f Tamatan SMA : ..........
orang
g Tamatan SMP : ..........
orang
7 a Tenaga IT ( Operator Sekolah ) : a Ada / Tidak Ada
b Jika Ada, Jumlah : ..........
orang
c Tetap : ..........
orang
d Tidak Tetap : ..........
orang
b Pendidikan Tenaga IT (Operator : a Tamatan S2 : ..........
Sekolah) orang
b Tamatan S1 : ..........
orang
c Tamatan D-IV : ..........
orang
d Tamatan D-III : ..........
orang
e Tamatan D-II : ..........
orang
f Tamatan SMA : ..........
orang

Responden Kepala Sekolah 15

 g Tamatan SMP : ..........
orang
8 a Tenaga Lainnya …………………… : .......... orang
b Pendidikan Tenaga Lainnya : a Tamatan S2 : ..........
orang
b Tamatan S1 : ..........
orang
c Tamatan D-IV : ..........
orang

d Tamatan D-III : ..........

orang
e Tamatan D-II : ..........
orang
f Tamatan SMA : ..........
orang
g Tamatan SMP : ..........
orang
E TANAH DAN PEKARANGAN
1 Luas tanah untuk sekolah : ......................... m²
2 Status tanah
a Tanah milik sendiri : a Luas .............. m²
b Ada sertifikat
Nomor : ……………………….
c Keterangan syah bukan
sertifikat
d Ada surat bukti kepemilikan
b Tanah Hak Pakai : a Pernyataan bersegel yang
disyahkan notaris/pejabat yang
berwenang
b Pernyataan bersegel yang tidak
disyahkan notaris/pejabat yang
berwenang
c Tidak ada perjanjian di bawah
tangan untuk ………… tahun
d ....................................................
c Tanah Sewa : a Ada perjanjian sewa menyewa
dg Akte notaries/pejabat
berwenang untuk ……… tahun
b Ada perjanjian di bawah tangan
untuk ……… tahun
c Tidak ada perjanjian di bawah
tangan untuk ………… tahun
d ....................................................
3 Kondisi lahan / tanah : a Terhindar dari gangguan -
gangguan :
a.1 Pencemaran air * Ya
* Tidak
a.2 Kebisingan * Ya
* Tidak
a.3 Pencemaran * Ya
Udara
* Tidak
b Terhindar dari * Ya
potensi bahaya yang
Mengancam * Tidak
kesehatan &/
keselamatan jiwa

Responden Kepala Sekolah 16

F GEDUNG, MEBELAIR DAN ALAT - ALAT
1 Status Pemilikan Bangunan Sekolah
a Bangunan milik sendiri
b Bangunan Hak Pakai
c Bangunan Sewa
2 Status Pemakaian Gedung Sekolah
3 Kualitas Bangunan
4 Kondisi Bangunan
5 Bangunan gedung bertingkat / tidak
6 Daya bangunan gedung dan Instalasi listrik
6.1 Daya bangunan gedung
6.2 Instalasi listrik bangunan gedung
7 Ruang Kelas
a Jumlah Ruang Kelas
b Ukuran / luas tiap ruang kelas
Responden Kepala Sekolah
: a Ada bukti pemilikan bangunan
dan ijin bangunan atas nama
yayasan yang bersangkutan
b Ada bukti pemilikan dengan
tidak ada ijin bangunan
c Tidak ada bukti
: a Ada bukti pernyataan bersegel
disyahkan pejabat yang
berwenang
b Ada bukti pernyataan bersegel
tanpa pengesahan pejabat yang
berwenang
c Tidak ada bukti tertulis hak
pakai
: a Ada bukti tertulis tentang sewa
yang syah untuk ….…… tahun
b Bukti sewa menyewa tanpa
dikuatkan pejabat yang
berwenang
c Tidak ada bukti sewa menyewa
d ....................................................
: a Sebagai pemakai utama pada
yayasan
b Sebagai pemakai kedua pada
yayasan
c ....................................................
: a Permanen
b Semi Permanen
c Darurat
d ....................................................
: a Bangunan baru
b Bangunan lama terpelihara
c Bangunan lama tidak terpelihara
d ....................................................
: a Ya
b Tidak
c Jika Ya, jumlah tingkat : ……...
Lantai
d ....................................................
: ............................ Watt
: a Ada, aman
b Ada, kurang aman
: ............................ Ruang
: Kelas 1 : ……………… M²
Kelas 2 : ……………… M²
Kelas 3 : ……………… M²
Kelas 4 : ……………… M²
Kelas 5 : ……………… M²
Kelas 6 : ……………… M²
a Memenuhi syarat untuk jumlah
anak/kelas yang direncanakan
b Tidak memenuhi syarat untuk
17
 jumlah anak/kelas yang
direncanakan
c Kelengkapan Ruang Kelas : Milik yayasan untuk yang
direncanakan sebagai pemakai
kedua
a Mencukupi kebutuhan
b Tidak mencukupi kebutuhan
c ....................................................
8 Ruang Kepala Sekolah & Kelengkapan : a Ada ruang Kepala Sekolah
b Ada / tidak ada kelengkapannya
c Tidak Ada Ruang Kepala
Sekolah
d ....................................................
9 Ruang Guru & Kelengkapan : a Ada ruang Guru
b Ada / tidak ada kelengkapannya
c Tidak Ada Ruang Guru
d ....................................................
10 Ruang Ibadah : a Ada ruang Ibadah
b Ada / tidak ada kelengkapannya
c Tidak Ada ruang Ibadah
d ....................................................
11 Ruang Perpustakaan & Kelengkapannya : a Ada ruang Perpustakaan
b Ada / tidak ada kelengkapannya
c Tidak Ada ruang Perpustakaan
d ....................................................
12 Ruang UKS : a Ada ruang UKS
b Ada / tidak ada kelengkapannya
c Tidak Ada ruang UKS
d ....................................................
13 Ruang Laboratorium IPA / Komputer : a Ada ruang Lab IPA / Komputer
b Ada / tidak ada kelengkapannya
c Tidak Ada ruang Lab IPA /
Komputer
d ....................................................
14 Lapangan Olahraga / Bermain : a Ada
b Tidak Ada
c ....................................................
15 Sanitasi
15.1 Ruang WC dan Kamar Mandi : a Ada ruang WC / Kamar mandi
b Ada / tidak ada kelengkapannya
d ....................................................
15.2 Tempat cuci tangan : a Ada
b Ada / tapi tidak ada
kelengkapannya
c Tidak Ada
d ....................................................
15.3 Saluran pembuangan air kotor / air : a Ada
limbah
b Tidak Ada
c ....................................................
16 Kantin Sekolah : a Ada
b Tidak Ada
c ....................................................
17 Rumah Penjaga : a Ada
b Tidak Ada
c ....................................................

Responden Kepala Sekolah 18

 18 Ruang Serbaguna / Aula : a Ada
b Tidak Ada
c ....................................................
19 Ketersediaan Alat Kesehatan & Kebersihan
Diri :
19.1. Termo Gun/Pengukur Suhu Tubuh : a Ada
b Tidak Ada
19.2. Hand Sinitizer : a Ada
b Tidak Ada
19.3. Masker &/ Face Shield : a Ada
b Tidak Ada
20 Buku Induk dan administrasi : a Ada
b Ada / tidak lengkap
c Tidak Ada
d ....................................................
21 Buku / Modul Pembelajaran : a Ada
b Ada / tidak lengkap
c Tidak Ada
d ....................................................
22 Dokumen Kurikulum 1 : a Ada
b Ada / tidak lengkap
c Tidak Ada
d ....................................................
23 Dokumen Kurikulum 2 : a Ada
b Ada / tidak lengkap
c Tidak Ada
d ....................................................
24 Halaman tempat upacara : a Ada
b Tidak Ada
c Ada pemakai kedua
d ....................................................
25 Air, Listrik : a Ada
b Ada / tidak lengkap
c Ada pemakai kedua
d ....................................................
G DANA PENGEMBANGAN
1 Apakah yayasan mempunyai sponsor untuk : a Ada
mendukung dana b Tidak ada
2 Dana Pembelian Tanah berasal dari : a Yayasan & Komite
b ....................................................
3 Dana untuk Pembangunan Gedung : a Dari Yayasan
b ....................................................
4 Dana untuk pembelian peralatan berasal dari : a Dari Yayasan
................................................................. b ....................................................
5 Dana untuk operasional sekolah berasal dari : a Dari Yayasan
................................................................. b ....................................................
H WILAYAH PEMBERIAN INPUT
( SUMBER MURID )
1 Sumber murid : .........................................................
2 Sebagai sumber murid (sesudah berdiri) di
sekitar lokasi yang direncanakan :
a. Jumlah : ........................................... sekolah
b. Jumlah : …………………………... sekolah

Responden Kepala Sekolah 19

 IX. DATA KONDISI SARANA PRASARANA SEKOLAH

Kondisi Ruang

Panjang Lebar Rusak Rusak Rusak

No Nama Sarpras Ringan Sedang Berat Keterangan
(m²) (m²)
(di isi (di isi (di isi
angka) angka) angka)
1. Ruang Kepala Sekolah
2. Ruang Guru
3. Rungan Tata Usaha
4. Ruang Kelas I
5. Ruang Kelas II
6. Ruang Kelas III
7. Ruang Kelas IV
8. Ruang Kelas V
9. Ruang Kelas VI
10. Ruang Laboratorium Komputer
11. Ruang Perpustakaan
12. Ruang UKS
13. Mushola
14. KM/WC Guru Laki-laki
15. KM/WC Guru Perempuan
16. KM/WC Siswa Laki-laki
17. KM/WC Siswa Perempuan
18. Gudang

Responden Kepala Sekolah 20

Visi Sekolah :

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Misi Sekolah :

1. ...........................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………………………………………………………………
7. ……………………………………………………………………………………………………………………………
8. ……………………………………………………………………………………………………………………………
9. ……………………………………………………………………………………………………………………………
10. …………………………………………………………………………………………………………………………..

Kendala yang ada di Sekolah :

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Semarang, ………………………………..

Responden Petugas Monitoring

......................................... ..........................................
NIP. NIP.

Responden Kepala Sekolah 21