PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SUKU DINAS PENDIDIKAN WILAYAH I

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jln. Prapanca Raya No. 9 Kebayoran Baru Telp. /7207175
JAKARTA

LAPORAN VISITASI LEMBAGA

TENTANG PERMOHONAN NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL PADA SATUAN PENDIDIKAN
Nama Lembaga : …………………………………………………………………………………….
Alamat :
…………………………………………………………………………………….
Kelurahan : …………………………………………………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………………………………………………….
Nomor Telepon : …………………………………………………………………………………….
Nama Kepala Lembaga : …………………………………………………………………………………….
Jenis Program : …………………………………………………………………………………….

NO URAIAN 5 4 3 2 1 KET.
1 Surat ijin Operasional ( aktif)
2 Akte Pendirian ( Notaris )
3 ( Khusus PAUD Non Formal ) Surat Keputusan
Penyelenggaraan dari Kelurahan
4 Surat keterangan domisili
5 Memiliki data peserta didik
6 Memiliki data tenaga pendidik dan pendamping
7 Memiliki data inventaris sarana dan prasarana
Lembaga
8 Memiliki Jadwal KBM
9 Memiliki Ruang Kelas / Gedung yang sesuai dengan
jumlah peserta didik
10 Memiliki Papan Nama Lembaga
11 Memiliki Struktur Lembaga
12 Memiliki Kurikulum pada satuan pendidikan
13 Memiliki dokumentasi foto gedung tampak depan
14 Surat pengusulan NPSN ke Suku Dinas Pendidikan
setempat
JUMLAH

Kesimpulan : ………………………………………………………………………………………………………………………………

Keterangan:

5 : Sangat terpenuhi/sangat lengkap Ditinjau tanggal : …………………………..

4 : Terpenuhi / Cukup lengkap
3 : Cukup terpenuhi / Cukup lengkap
2 : Hampir terpenuhi / hamper lengkap
1 : Kurang terpenuhi / kurang lengkap
TIM PENINJAU
Pimpinan Lembaga
……………………………………….. 1. …………………………………….. ( ……………………)
……………………………………….. 2. …………………………………….. ( ……………………)