CHEKLIS PROPOSAL IJIN OPERASIONAL

TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN (TPQ)

1. Surat Permohonan Dari Lembaga

2. Profil Lembaga
3. Formulir Data TPQ
4. Blangko Emis
5. Susunan Pengurus
6. Daftar Ustadz – Ustadzah dan Santri
7. Foto Lembaga Minimal 3 lembar ( name board, ruang kelas dan santri
TPQ )
8. Fotokopi Kemenkumham (Bila ada)
 TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN
TPQ………………………….
Alamat………………………………………………….

Nomor : ……/………/………/…… Kediri, ……………………

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Ijin Operasional Penyelenggaraan TPQ

Kepada Yth :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Kediri ,
Di Kediri

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Dengan hormat, bersama ini Kami sampaikan kepada Bapak Kepala Kantor Kementerian
Agama Kab. Kediri tentang penyelenggaraan Taman Pendidikan Al-Qur’an (TPQ)
…………………………….yang beralamat ………………………untuk dapat kiranya Kami
mendapatkan ijin operasional TPQ dari Kementerian Agama Kab. Kediri dan untuk mendapatkan
Nomor Statistik TPQ. Sebagai data pendukung bersama ini Kami lampirkan :
1. Profil Lembaga
2. Formulir Data TPQ
3. Blangko Emis
4. Susunan pengurus
5. Daftar Ustadz – Ustadzah
6. Daftar santri
7. Foto Lembaga ( name board, ruang kelas dan santri TPQ )

Demikian , atas perhatian Bapak , Kami sampaikan terima kasih .

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui
Kepala KUA Kec. ........................ Kepala TPQ......................

(___________________________) _______________________
NIP.
 PROFIL TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN (TPQ )
( NAMA LEMBAGA )

A. IDENTITAS TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN (TPQ)

1. NAMA TPQ :
2. ALAMAT :
JALAN :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
KOTA/KABUPATEN :
PROPINSI :
KODE POS :
TELEPON :
3. BERDIRI TAHUN :
4. NAMA YAYASAN/PENYELENGGARA :
B. ORGANISASI TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN (TPQ)
1. KEPALA/PIMPINAN TPQ :
No HP Kepala TPQ :
2. SEKRETARIS :
3. BENDAHARA :
4. KONTAK PERSON TPQ ( seseorang yang mudah di hubungi untuk
mendapatkan informasi)
a. Nama Kontak Person (1) :
- No Telp/Hp :
- E-mail :
b. Nama Kontak Person (2) :
- No Telp/Hp :
- E-mail :
5. Jumlah Ustadz/guru : Ustad...............Ustadzah..................
6. Jumlah santri : Putra................ Putri........................
 FORMULIR DATA TPQ/TPA TKQ/TKA

NO Keterangan Isian
.
1. Nomor Registrasi : ………………………….............................. (diisi petugas)
2. Nama Yayasan/Penyelenggara : ………………………….....................................................
3. Nama TPQ/TPA/TKA/TKQ : ………………………….....................................................
4. Nama Direktur saat ini : ………………………….....................................................
5. Alamat Lengkap Jalan : …………………………… no…...RT…...RW…...
Dusun : ………………………………………….…………..
Desa : ……………………………………….……………..
Kec. : …………………………………….………………..
Telp. : ……………………………………….……………..
6. Tahun Berdiri : ……………….
7. Tempat Belajar □ Masjid □ Gedung Sendiri Sertifikat Wakaf
□ Musholla/Langgar □ Gedung Sendiri Ber-AIW
□ Rumah □ Gedung Sendiri Wakaf Lisan
□ Sekolah □ Lain-lain………………
□ Gedung Sendiri
8. Status □ Hak Milik □ Sewa
□ Hak Pakai
9. Pengelola
TPQ/TPA/TKA/TKQ
□ Organisasi □ Masyarakat
□ Yayasan □ Lain-lain
10. Sumber Dana □ Organisasi □ Masyarakat
□ Yayasan □ Lainnya ……………
11. Methode Pembelajaran □ Tartila □ Yanbu’a
□ Iqro’ □ Al Barqi
□ Qiro’ati □ Lainnya …………….
□ Al Banjari
12. Jumlah Klasikal : ………………………….....................................................
13. Hari Belajar : ………………………….....................................................
14. Waktu / Jam Belajar ……….…-………….WIB
15. Jumlah Santri Laki Laki : ……………..orang
Perempuan : ……………..orang
16 Jumlah Alumni Laki Laki : ……………..orang
Perempuan : ……………..orang
17. Jumlah Ustadz-ustadzah Laki Laki : ……………..orang
Perempuan : ……………..orang
Keterangan :
Untuk Nomor 7 – 11, Contreng pada kotak yang dipilih
Untuk Nomor 12, diisi dengan jumlah rombongan belajar / kelompok belajar.

Dengan ini menyatakan bahwa data tersebut sesuai keadaan yang sebenarnya, dan TKA/TPQ
tersebut masih eksis (berjalan) sampai saat ini.
Kediri, ____________________2017
Mengetahui
Kepala KUA Kec. .............................. Kepala TPQ.
(_____________________________) (_____________________________)
NIP
 EDUCATION MANAGEMENT INFORMATION SYSTEM (EMIS)
TAHUN 2017

* coret yang tidak perlu

* lingkari pilihan

A. IDENTITAS LPQ
1. Nomor Statistik LPQ :
2. Jenis Lembaga : TPQ
3. Nama LPQ :
4. Alamat LPQ :
5. Nomor Telp/HP :
6. Propinsi :
7. Kabupaten :
8. Kecamatan :
9. Nama Yayasan / Penyelenggara :

B. IDENTITAS KEPALA LPQ

1. Nama Lengkap Kepala LPQ :
2. Jenis Kelamin :
3. Pendidikan Formal Terakhir :
4. Pengalaman pendidikan pondok : Tidak pernah/ Pernah ...... tahun*

C. INFORMASI LPQ
1. Kategori Wilayah : ...... 1. Pegunungan 2. Pantai 3. Dataran
2. Tahun berdiri :
2. Status Bangunan : ...... 1. Milik yayasan 2. Sewa 3. Numpang 4. Lainnya
3. Kategori Ruang Belajar : ...... 1. Ruang kelas 2. Masjid 3. Mushola 5. Rumah
4. Organisasi Pembina : ...... 1. LPPTKA 2. BADKO 3. POKJA TPQ 4. Yayasan
5. Metode Belajar : ...... 01 Al Baghdadi 02 Iqra` 03 Qira`ati 04 Al Banjar
05 Hattaiyah 06 Al Barqi 07 Taghona 08 An-Nahdiyah
09 Yanbu`a 10 Lainnya
6. Materi Pembelajaran : 1. Praktek Ibadah 2. Seni Qiro'aat 3. Seni Kaligraf 5. Lainnya
7. Jumlah Pendidik : terdiri dari :
- Ustadz Tidak Berpendidikan Formal : Laki-laki Perempuan
- Ustadz Berpendidikan <S1 : Laki-laki Perempuan
- Ustadz Berpendidikan S1/D4 : Laki-laki Perempuan
- Ustadz Berpendidikan > S2 : Laki-laki Perempuan
- Ustadz Berpendidikan pondok pesantren : Laki-laki Perempuan
- Jumlah Rombel :
8. Jumlah Santri Menurut Pendidikan
- Tidak Sekolah Formal : Laki-laki Perempuan
- RA/TK : Laki-laki Perempuan
- MI/SD : Laki-laki Perempuan
- MTS/SMP : Laki-laki Perempuan
- Jumlah Total Santri : Laki-laki Perempuan, total = Santri
9. Jumlah Santri Miskin : Laki-laki Perempuan
10. Jumlah Lulusan Pada Tahun Terakhir : Laki-laki Perempuan
11. Informasi Keuangan LPQ Tahun 2016
- Sumber Utama Pendanaan : Wali santri/ Donatur / Yayasan*
- Biaya Operasional Satu Tahun Terakhir (Rp) :
- luran Orang Tua Santri Perbulan :
- Rata-Rata Gaji Pengajar Perbulan :
.
 SUSUNAN PENGURUS
(FORMAT DISERAHKAN MASING2 TPQ)
 DAFTAR USTADZ – USTADZAH

TPQ/TPA/TKQ/TKA ____________________________________

JABATAN KET.
JENIS TEMPAT HR / BULAN PENDIDIKAN ALAMAT
NO. NAMA GURU / PNS /
KELAMIN TANGGAL LAHIR (Rp) TERAKHIR & NO. TELP.
KEPALA TPQ SWASTA

Kediri, __________________2017
Kepala TPQ.

___________________________
 DAFTAR SANTRI

TPQ/TPA/TKQ/TKA ____________________________________

JENIS TEMPAT NOMOR NAMA

NO. NAMA SANTRI KELAS NAMA IBU ALAMAT SANTRI
KELAMIN TANGGAL LAHIR INDUK AYAH

Kediri, __________________2017
Kepala TPQ.

________________________