Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat Rumah :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia mengikuti dan mematuhi aturan AD/ART PC LP.Ma’arif NU Kab. Tapanuli

Tengah

2. Apabila dikemudian hari saya melanggar AD/ART PC LP. Ma’arif NU Kab. Tapanuli
Tengah Maka saya bersedia dan bertanggung jawab sepenuhnya menerima sanksi berupa
penarikan Sk Kemenhumkam Madrasah/Sekolah dan Sk pribadi saya
sebagai……………………….!

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh aturan AD/ART PC
LP.Ma’arif Kab. Tapanuli Tengah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Isi no.2 sesuai dengan jabatan

 Ketua Komite
 Kepala Sekolah
 Guru
 BK/BP
 Staf TU
 Staf Perpustakaan
 Staf Laboratorium
 Penjaga Sekolah

……………, ……………………2020

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp.6000,-

( …………………………… )