PERMOHONAN IJIN OPERASIONAL

PONDOK PESANTREN
AL MA’MURIYYAH NURUL IMAN NURUL IMAN

Sekretariat..Jln Damai Kalimanggis Rt.01 Rw.01

Kel.Jatikarya Kec.Jatisampurna
Kota Bekas
 PONDOK PESANTREN AL MA’MURIYYAH NURUL IMAN
YAYASAN AL MA’MURIYYAH KALIMANGGIS
Akta Yayasan Notaris Joko Widodo, S.H, M.K N No. 01 Tanggal 12 Februari 2016
Jl. Damai Kalimanggis Rt.003 Rw.06 Kel. Jatikarya Kec. Jatisampurna Kota Bekasi
HP.081219922611 - 085881727202

Nomor : Bekasi, ................ 20...

Lampiran : 1 (Satu) Bendel
Hal : Permohonan Ijin Operasional
Pondok Pesantren Al Ma’muriyyah Nurul Iman

Kepada
Yth. Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Bekasi
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami Pengurus Pondok Pesantren Al Ma’muriyyah Nurul

Iman Nurul Iman Kota Bekasi, mengajukan permohonan ijin operasional kepada
Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama , sebagai bahan pertimbangan
bersama ini kami lampirkan :

1. Profil Pondok Pesantren

2. Surat Pernyataan Pondok Pesantren
3. Rekomendasi KUA
4. Surat Keterangan domisili dari Desa/Kelurahan
5. Photo copy NPWP Yayasan/Pondok Pesantren
4. Sejarah Singkat Pondok Pesantren
3. Visi dan Misi
4. Riwayat Hidup Pengasuh Pondok Pesantren
5. Daftar Pengurus, Karyawan dan Ustadz / Ustadzah
6. Data Santri mukim minimal 15 santri
7. Nama-nama kitab yang diajarkan
8. Daftar Inventaris / Sarana Prasarana
9. Sumber Dana
10. Photo copy Sertifikat tanah/Ikrar waqaf Tanah
11. Foto Copy Akte Notaris Yayasan
12. Program – Program Pondok Pesantren
13. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
14. Denah Lokasi Pondok Pesantren

Demikian permohonan ini dibuat, besar harapan kami agar kiranya Bapak
mengabulkan permohonan ini.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pengasuh Pondok Pesantren

.............................................

Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan Kepala KUA Kecamatan
Jatikarya Jatisampurna

............................................ ...................................................
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG

Secara yuridis, pesantren telah memasuki fase yang cukup menggembirakan. Hal
ini ditandai dengan telah dimasukkannya nomenklatur pesantren dalam Undang-Undang
Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional. Pasal 30 ayat 4 berbunyi,
”Pendidikan keagamaan berbentuk pendidikan diniyah, pesantren, pasraman, pabhaja
samanera, dan bentuk lain yang sejenis.” Dalam pasal tersebut disebutkan bahwa
pesantren berfungsi sebagai satuan pendidikan yang mempersiapkan peserta didik
menjadi anggota masyarakat yang memahami dan mengamalkan nilai-nilai ajaran
agamanya dan/atau menjadi ahli ilmu agama (tafaqquh fiddin). Bahkan, eksistensi
pesantren dikukuhkan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 55 tahun 2007 tentang
Pendidikan Agama dan Pendidikan Keagamaan. Sebagai turunan dari Peraturan
Pemerintah Nomor 55 tahun 2007 telah diterbitkan Peraturan Menteri Agama Nomor 13
Tahun 2014 tentang Pendidikan Keagamaan Islam yang berbicara khusus di antaranya
tentang nomenklatur pondok pesantren. Bahkan, pondok pesantren mendapatkan
penegasan lebih lanjut melalui Peraturan Menteri Agama Nomor 18 Tahun 2014 tentang
Satuan Pendidikan Muadalah pada Pondok Pesantren. Diakuinya pesantren sebagai salah
satu bentuk pendidikan keagamaan Islam merupakan pengakuan tersendiri terhadap
eksistensi pesantren sebagai satuan pendidikan yang tidak “lapuk” oleh gerusan zaman,
bahkan selalu adaptable dengan perkembangan yang ada. Tidak hanya itu, sudah
sewajarnya, pemerintah mengakui peran besar pesantren yang telah melahirkan banyak
tokoh besar yang telah berperan dalam memajukan bangsa ini, mulai dari era pergerakan
nasional, perjuangan kemerdekaan hingga era sekarang. Tercatat KH Hasyim Asy’ari,
KH Zainal Musthafa, Wahid Hasyim, dan Abdurrahman Wahid adalah pribadi yang tidak
dapat dipisahkan dari lingkungan pesantren.

B. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4301);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4496) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 32 tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor
19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 71, tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5410);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2007 tentang Pendidikan Agama dan
Pendidikan Keagamaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 124,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4769);
 4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2008 tentang Wajib Belajar (Lembaran
Negara Republik Indonesia 2008 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4863);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 91, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4864);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor
23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 8 Nomor 5150) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan
Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5157);
7. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi
Kementerian Negara sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan
Presiden Nomor 13 Tahun 2014 tentang Perubahan Kelima Atas Peraturan Presiden
Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara;
8. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas, dan Fungsi
Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas, dan Fungsi Eselon I Kementerian
Negara sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden
Nomor 135 Tahun 2014 tentang Perubahan Ketujuh Atas Peraturan Presiden Nomor 24
Tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas, dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan
Organisasi, Tugas, dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara;
9. Peraturan Menteri Agama Nomor 10 Tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Agama (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 592)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Agama
Nomor 21 Tahun 2014 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Menteri Agama Nomor
10 Tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Agama (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1114);
10. Peraturan Menteri Agama Nomor 13 Tahun 2012 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Instansi Vertikal Kementerian Agama (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 851);
11. Peraturan Menteri Agama Nomor 13 Tahun 2014 tentang Pendidikan Keagamaan
Islam (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 822) ;
12. Peraturan Menteri Agama Nomor 18 Tahun 2014 tentang Satuan Pendidikan
Muadalah pada Pondok Pesantren (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
972);

C. TUJUAN
Dalam proses penyelenggaraan pendidikan, pondok pesantren Al Ma’muriyyah
Nurul Iman ingin mengembangkan jiwa atau karakteristik santri sebagai berikut:
1. Jiwa NKRI dan Nasionalisme
 Jiwa Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI) dan nasionalisme merupakan
prinsip utama dalam penyelenggaraan sistem pendidikan yang dikembangkan di wilayah
Negara Kesatuan Republik Indonesia. Semua lembaga pendidikan, termasuk pondok
pesantren, yang berada di dalam wilayah teritori NKRI harus menjunjung nilai-nilai
keindonesiaan, kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas NKRI,
Pancasila, UUD 1945, dan Bhinneka Tunggal Ika.
2. Jiwa Keilmuan
Jiwa keilmuan ini melandasi pada seluruh stakeholder dan civitas akademika
pondok pesantren untuk menimba, mencari, dan mengembangkan ilmu pengetahuan yang
tidak henti. Bagi kalangan pondok pesantren, mencari ilmu pengetahuan merupakan
keharusan yang dilakukan hingga meninggal dunia. Demikian juga dengan semangat
untuk mengembangkan dan menyebarkan imu pengetahuan kepada masyarakat
merupakan bagian dari ibadah sosial sebagai pengejewantahan itikad meraih imu
pengetahuan yang bermanfaat (alilm al-nafi’).
3. Jiwa Keikhlasan
Jiwa keikhlasan yang tidak didorong oleh ambisi apapun untuk memperoleh
keuntungan-keuntungan tertentu tetapi semata-mata demi ibadah kepada Allah. Jiwa
keikhlasan termanifestasi dalam segala rangkaian sikap dan tindakan yang selalu
dilakukan secara ritual oleh komunitas pondok pesantren. Jiwa ini terbentuk oleh adanya
suatu keyakinan bahwa perbuatan baik mesti dibalas oleh Allah dengan balasan yang baik
pula, bahkan mungkin sangat lebih baik.
4. Jiwa Kesederhanaan
Sederhana bukan berarti pasif, melarat, nrimo dan miskin, tetapi mengandung
unsur kekuatan dan ketabahan hati, penguasaan diri dalam menghadapi segala kesulitan.
Di balik kesederhanaan itu, terkandung jiwa yang besar, berani, maju terus dalam
menghadapi perkembangan dinamika sosial. Kesederhanaan ini menjadi identitas santri
yang paling khas di mana-mana.
5. Jiwa Ukhuwah Islamiyyah
Ukhuwah islamiyyah yang demokratis ini tergambar dalam situasi dialogis dan
akrab antar komunitas pondok pesantren yang dipraktekkan sehari-hari. Disadari atau
tidak, keadaan ini akan mewujudkan suasana damai, senasib sepenanggungan, yang
sangat membantu dalam pembentukan dan pembangunan idealisme santri. Perbedaan
yang dibawa oleh santri ketika masuk pondok pesantren tidak menjadi penghalang dalam
jalinan yang dilandasi oleh spiritualitas Islam yang tinggi.
6. Jiwa Kemandirian
Kemandirian di sini bukanlah kemampuan dalam mengurusi persoalanpersoalan
intern, tetapi kesanggupan membentuk kondisi pondok pesantren sebagai institusi
pendidikan Islam yang merdeka dan tidak menggantungkan diri pada bantuan dan pamrih
pihak lain. Pondok pesantren harus mampu berdiri di atas kekuatannya sendiri.
7. Jiwa Bebas
Bebas dalam memilih alternatif jalan hidup dan menentukan masa depan dengan
jiwa besar dan sikap optimistis menghadapi segala problematika hidup berdasarkan nilai-
 nilai Islam. Kebebasan di sini juga berarti tidak terpengaruh atau tidak mau didikte oleh
dunia luar.

8. Jiwa Keseimbangan
Jiwa keseimbangan pada pondok pesantren dimanifestasikan atas kesadaran yang
mendasar atas fungsi manusia baik sebagai hamba Allah maupun sebagai khalifah di
muka bumi. Sebagai hamba Allah, manusia diwajibkan untuk beribadah dan menjalin
hubungan-personal secara vertikal dengan Allah melalui serangkaian ibadah-ibadah
mahdlah dan fasilitasi ibadah lainnya. Sebagai khalifah di muka bumi, manusia
diwajibkan untuk menjalin komunikasi, kerjasama, dan hubungan sosial-horizontal antara
sesama dan pemanfaatan alam semesta secara harmonis untuk kepentingan kemanusiaan
secara luas. 12 Kedua fungsi ini senantiasa mendasari dalam sikap dan perilaku
keberagamaan, pola pikir, dan kegiatan sehari-hari secara seimbang.

C. PROFIL PONDOK PESANTREN AL MA’MURIYYAH NURUL IMAN

KALIMANGGIS

Nama Pondok Pesantren : Al Ma’muriyyah Nurul Iman Kalimanggis

Status : Swasta
Nomor Telp /Hp :
Alamat : Jln. Damai Kalimanggis Rt.03 Rw.06
Desa : Jatikarya
Kecamatan : Jatisampurna
Kabupaten : Kota Bekasi
Nama Pendiri : Iing Ibrahim, S.Pd.I
Tahun Berdiri : 2015
Nama Pengasuh : Iing Ibrahim, S.Pd.I
Nama Yayasan : Al Ma’muriyyah Nurul Iman
Pendidikan/asal ponpes Pengasuh :
Waktu Belajar :
Luas Tanah : 231 m2
No. Sertifikat Tanah :
Luas Bangunan : 131 m2
Rombongan Belajar : 2
Keadaan siswa yang mukim
a.Laki – laki : 7 Orang
b.Perempuan : 8 Orang
Aktifitas Pendidikan
a. Formal :
b. Informal :
Sumber dana : Donatur dan Wirausaha

D. SEJARAH SINGKAT BERDIRINYA PONDOK PESANTREN

Pondok Pesantren Al Ma’muriyyah Nurul Iman Kalimanggis, merupakan
lembaga pendidikan Islam swasta yang didirikan oleh Yayasan Al Ma’muriyyah Nurul
 Iman Kalimanggis. Pondok Pesantren Al Ma’muriyyah Nurul Iman Kalimanggis berdiri
pada tanggal 24 Syawal 1436 H bertepatan dengan tanggal 09 Agustus 2015 M, berlokasi
di Jl. Damai Kalimanggis Rt 003 , Rw 06 Kelurahan Jatikarya Kecamatan Jatisampurna,
Kota Bekasi yang berdiri di atas tanah wakaf seluas 131 m2 dari seorang dermawan yang
bernama Bapak Jendral Suryo D. Prabowo & keluarga kepada Ustad Iing Ibrahim, S.Pd.I.
Sebelum Pondok Pesantren Al Ma’muriyyah Nurul Iman Kalimanggis berdiri kegiatan
pendidikan yang dilakukan adalah kegiatan Diniyyah Takmiliyah Awaliyah (DTA), yang
mana ini merupakan cikal bakal berdirinya Pondok Pesantren Al Ma’muriyyah Nurul
Iman.

E. RIWAYAT HIDUP PENGASUH PONDOK PESANTREN

RIWAYAT HIDUP PENGASUH

PONDOK PESANTREN
AL MA’MURIYYAH NURUL IMAN KALIMANGGIS

Nama : Iing Ibrahim, S.Pd.I

Tempat dan Tanggal Lahir :
Nama Istri : Siti Rosita, S.Pd.I
Putra Putra - Putri : 1. Abdul Wahid
2. Aliya Afda Ibrahim
3. Aulia Azda Ibrahim
Alamat : Jalan Gang Damai Kalimanggis Rt.02 Rw.03 Kel. Jatikarya
Kec. Jatisampurna Bekasi

Riwayat Pendidikan : Tahun 1992 Lulus SD

Tahun 2004 Lulus Wustho
Tahun 2007 Lulus Kejar Paket C
Tahun 2011 Lulus S.1
Riwayat Perjuangan dan
Organisasi :
- Koordinator Kebersihan di Pesantren Nurul Iman 2001 – 2003
- Ketua DKM Masjid Toha 2004 – 2005
- Ketua Pondok Pesantren Al Ashriyyah Nurul Iman 2006 – 2007
- Ketua Dewan Asatidz tahun 2008 -2010
- Pembina Osis SMK Madya Depok Tahun 2013 - 2014
- Bagian Kesiswaan dan BPBK di SMK Madya Depok tahun 2014-2015
- Pembina Rohis SMK Madya Depok Tahun 2015 s.d sekarang
- Ketua Yayasan Al Ma’muriyyah Nurul Iman Kalimanggis 2015 s.d sekarang

Riwayat Pekerjaan :
- Guru agama Islam tahun 2006 s.d 2012 di Pesantren Al Ashriyyah Nurul Iman
- Guru Bahasa Sunda di SMK Madya depok tahun 2013 s.d sekarang
- Guru Tafsir Al Qur’an di Yayasan Al Ma’muriyyah Nurul Iman Kalimanggis

F. VISI DAN MISI

Pondok Pesantren Al Ma’muriyyah Nurul Iman memiliki misi sosial, menyediakan

sarana pendidikan berasrama bagi anak yatim dan dhuafa secara gratis .
1. Visi Pondok Pesantren Al Ma’muriyyah Nurul Iman adalah “ Membangun generasi
yang berakhlakul karimah, mempunyai keterampilan dan cinta Al Qur’an sebagai
pedoman hidupnya “.

2. Misi Pondok Pesantren Al Ma’muriyyah Nurul Iman adalah “Menyiapkan SDM

Ustadz/dzah Tenaga Pengajar yang memahami betul apa yang harus diajarkan kepada
para santrinya”.
Dengan harapan santri dapat berprilaku sesuai ajaran Al Qur’an dan sunnah, dapat
menghafal Al Qur’an sebagai pedoman hidup, dapat menguasai baca – tulis Al Qur’an
dengan baik dan fasih, mengetahui kaidah fiqih dan ilmu keagamaan islam lainnya.
 G. SUSUNAN PENGURUS YAYASAN

Dewan Pembina : Jamin bin Rainan

Anggota Pembina : Rudi Samalehu

Ketua Yayasan : Iing Ibrahim, S.Pd.I

Sekretaris : Siti Rosita, S.Pd.I

Bendahara : Samat Sutisna

Dewan Pengawas : Umi Nersih

H. DAFTAR USTADZ/USTADZAH

Jumlah Ustadz : 2 orang

Ustadzah : 3 orang
N NAMA TEMPAT TANGGAL ALAMAT PENDIDIKAN
O LAHIR LAHIR AKHIR
1 Ustadz Iing Ciamis 21 Februari Jl. Damai Kalimanggis S1
Ibrahim, S.Pd.I Jatikarya Jatisampurna Kota
Bekasi
2 Ustzh. Umi Bogor Bogor, 2 Jl. Damai Kalimanggis SD
Nersih April 1969 Jatikarya Jatisampurna Kota
Bekasi
3 Fitanila, S.Pd.I Tangerang 31 Desember Kp. Sinangpalai Ds. S1
1992 Situgadung Kec.
Pagedangan Tangerang
4 Khairul Jakarta 11 Oktober Jl.Pusdiklat Depnaker Gg, SMA
1993 H.Lihan Rt.10/05 no.76 Kec.
Makasar Jakarta Timur
5 Siti Rosanti Bogor 3 Juni 1992 Jl. Damai Kalimanggis D3
Jatikarya Jatisampurna Kota
Bekasi

I. DAFTAR SANTRI MUKIM

DAFTAR NAMA SANTRI

PONDOK PESANTREN
AL MA’MURIYYAH NURUL IMAN KALIMANGGIS
TAHUN 2016

N Nama Tempat TANGGAL ALAMAT KELAS

O Lahir LAHIR
1 Haidir Ali Bogor 10 Maret 2004 Jl. Veteran III Kp.Pondok VI SD
Menteng Ds. Citapen Kec.
Ciawi kab. Bogor Jawa Barat
2 Siti Zahrina Bogor 16 Februari Jl. Veteran III Kp.Pondok
2002 Menteng Ds. Citapen Kec.
Ciawi kab. Bogor Jawa Barat
3 Siti Zahro Bogor 6 Februari 2003 Jl. Veteran III Kp.Pondok I SMP
Menteng Ds. Citapen Kec.
Ciawi kab. Bogor Jawa Barat
4 M. Haris Saputra Bogor 02 Januari 2003 Jl. Veteran III Kp.Pondok
Menteng Ds. Citapen Kec.
Ciawi kab. Bogor Jawa Barat
5 Niken Bekasi 12 April 2005 Jl. Damai Kalimanggis Jatikarya VI SD
Jatisampurna Kota Bekasi
6 Eni Ediawati Bekasi 17 Juni 2004 Jl.Kalimanggis Rt.03/01 I SMP
Jatikarya
7 Akmal Kuningan ,26 Februari Jl.Damai Rt.02/06 Jatikarya I SMP
Pratamalaya 2004
8 Mardian Sunandar Bekasi 26 Januari 2006 Jl.Damai Rt.03/06 Jatikarya VI SD

9 Abdul Wahid Bogor 11 Juli 2007 Jl.Damai Rt.03/06 Jatikarya VI SD

10 Deriska Syahman Bekasi 17 Juni 2004 Jl.Kalimanggis Rt.03/01 I SMP

Jatikarya

11 Nia Prasetya Banjarnegara 20 Mei 2007 Jl.Damai Rt.03/06 Jatikarya VI SD

12 Abdan Syakur Depok 30 Mei 2005 Jl.Damai Rt.01/06 Jatikarya VI SD

13 Nadita Apriyani Bekasi 16 April 2005 Jl.Damai Rt.01/06 Jatikarya VI SD

Putri

14 Evi Wulandari Bekasi 20 Jl.Damai Rt.03/06 Jatikarya I SMP

September 2005
15 M. Nauval Fauzan Jakarta 10 Agustus Jl.Damai Rt.02/05 Jatikarya VI SD
2005

J. DAFTAR NAMA-NAMA KITAB YANG DIAJARKAN

NO NAMA KITAB NAMA PENGARANG

1 Safinatun Najah Syaikh Salim Bin Sumair Al Hadrom7
2 Nahwu Wadih Ali Al Jarim
3 Durusul lughotul Arobiyah DR. V Abdurrahman
4 Sirah Nabi Ibnu Hisyam
5 Arbain Nawawi Imam Nawawi

K. DAFTAR INVENTARIS BARANG/SARANA PRASARANA MILIK PONDOK

PESANTREN

N STATUS KEPEMILIKAN
NAMA BARANG ADA/TIDAK JUMLAH
O SENDIRI PINJAM SEWA
01 Asrama √ √ 2
02 Gedung Sekolah √ √ 1
03 Tempat Ibadah √ √ 1
04 Kamar Mandi √ √ 3
05 MCK √ √ 2
06 Almari √ √ 4
07 Kursi kantor √ √ 2
08 Meja kantor √ √ 1
09 Almari arsip √ √ 1
10 Rak buku √ √ 1
11 Papan pengumuman - -
12 Papan tulis gantung √ √ 3
13 Papan tulis berkaki - -
14 Tempat sampah √ √ 4
15 Jam dinding √ √ 1
16 Computer √ √ 1
17 Pengeras suara √ √ 2

L. SUMBER DANA
 NO JENIS SUMBER DANA JUMLAH KETERANGAN
1 Swadaya Santri

2 Para Donatur Masyarakat

3 Pemerintah Daerah
4 Kementerian Agama
5 Usaha lain yang halal

M. PROGRAM DAN JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PONDOK

PESANTREN

PROGRAM PONDOK PESANTREN

AL MA’MURIYYAH NURUL IMAN KALIMANGGIS

Dalam pengembangan yayasan Pondok Pesantren Al Ma’muriyyah Nurul Iman Kalimanggis,

Pengurus telah menetapkan serangkaian program-program sebagai berikut :

1.PROGRAM – PROGRAM JANGKA PENDEK.

Melengkapi Perabot Rumah Tangga :

a. Mendirikan Usaha berupa Budidaya Jamur Tiram

b. Penerimaan Santri Baru

2. PROGRAM – PROGRAM JANGKA MENENGAH

a. Pengadaan sarana dan prasarana belajar
b. Pengadaan staf pengajar dan fasilitas pembelajaran
c. Pengadaan peralatan produksi

3. PROGRAM – PROGRAM JANGKA PANJANG

a. Peningkatan Akreditasi lembaga

b.Peningkatan manajeen pendidikan

KETERANGAN

Program – program tersebut berubah dan bertambah sesuai dengan kebutuhan sewaktu-
waktu

KEGIATAN – KEGIATAN
YANG SUDAH DI LAKSANAKAN

Kegiatan yang sudah di laksanakan saat ini adalah :

1. Memberikan pendidikan agama terhadap para santri baik santri muqim maaupun non
muqim ( santri kalong ).
2. Ikut memeriahkan Hari-Hari Besar Islam dan Nasional.
3. Mendirikan Badan Usaha Ekonomi Produktif berupa Budidaya Jamur Tiram
LAMPIRAN – LAMPIRAN :
1. Denah lokasi pondok pesantren
2.Photo copy NPWP yayasan/pesantren
3.Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Dasar Rumah Tangga (ART)
4.Photo Copy sertifikat tanah/Ikrar Wakaf tanah (bukan atas nama pribadi)
5.Photo copy Akte Notaris Yayasan

N. PENUTUP

Demikian proposal pengajuan izin operasional ini kami ajukan, agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
 PONDOK PESANTREN AL MA’MURIYYAH NURUL IMAN
YAYASAN AL MA’MURIYYAH KALIMANGGIS
Akta Yayasan Notaris Joko Widodo, S.H, M.K N No. 01 Tanggal 12 Februari 2016
Jl. Damai Kalimanggis Rt.003 Rw.06 Kel. Jatikarya Kec. Jatisampurna Kota Bekasi
HP.081219922611 - 085881727202

SURATPERNYATAAN
Nomor:....................

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama lengkap : Iing Ibrahim, S.Pd.I

Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Al Ma’muriyyah Nurul Iman
Alamat Pesantren : Jalan Damai kalimanggis Rt.03 Rw.06 Jatikarya
Jatisampurna Kota Bekasi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Pondok pesantren yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi nilai-
Nilai keindonesiaan, kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas Negara
Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila, UUD 1945, dan BhinnekaTunggalIka.
2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang takterpisahkan dari kelengkapan berkas
permohonan izin operasional pondok pesantren;
3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan izin operasional pondok pesantren ini
benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
4. Jika dikemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan
ini maka kami siap untuk dicabut izin operasional pondok pesantren dan sanksi lainnya
sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi,
Pimpinan Pondok Pesantren

Materai Rp.6.000

Iing Ibrahim, S.Pd.I

 KANTOR URUSANAGAMA
KECAMATAN JATISAMPURNA

Nomor : ................. Bekasi,

Lampiran: -
Hal :Rekomendasi IzinOperasionalPondokPesantren

Kepada yang terhormat

Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten .........................
Di ................

Assalamu’alaikumWr.Wb.

Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses

dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.

Menindaklanjuti permohonan rekomendasi dari:

Nama Yayasan : Al Ma’muriyyah Nurul Iman
Nama pesantren : Al Ma’muriyyah Nurul Iman Kalimanggis
Nama pimpinan pesantren : Iing Ibrahim, S.Pd.I
Alamat pesantren : Jalan Damai kalimanggis Rt.03 Rw.06
Jatikarya Jatisampurna Kota Bekasi

Setelah membaca berkas dan melihat langsung dilokasi pondok

Pesantren dan benar adanya, maka kami merekomendasi agar pondok pesantren
sebagaimana tersebut di atas dapat diberikan izin operasional oleh Kantor
Kementerian Agama Kota Bekasi

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Kepala KantorUrusan Agama

kecamatan Jatisampurna

NamaLengkap
NIP:............................

Tembusan:
1. Pondok pesantren Al Ma’muriyyah Nurul Iman.
2. Arsip
 KOP KANTORDESA/KELURAHAN

SURATKETERANGAN DOMISILI
Nomor:......................

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama lengkap : .........................................................
Jabatan : KepalaDesa/Kelurahan Jatisampurna

Menerangkan bahwa bangunan yang digunakan untuk:

Nama Pesantren : Al Ma’muriyyah Nurul Iman

Nama pimpinan pesantren : Iing Ibrahim, S.Pd.I
Alamat pesantren : Jalan Damai kalimanggis Rt.03 Rw.06 Jatikarya
Jatisampurna Kota Bekasi
benar-benar berada di wilayah desa/kelurahan kami.

Demikian surat domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KepalaDesa/Kelurahan

NamaLengkap
NIP:............................

Tembusan:
1. KantorKecamatan setempat.
2. Pondok pesantren Al Ma’muriyyah Nurul Iman
3. Arsip