DAFTAR USULAN GURU PNS-NON PNS SERTIFIKASI

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU TRIWULAN 1 (SATU) TAHUN ANGGARAN 2

Nama Sekolah :
Alamat Lengkap Sekolah :
Kecamatan :
Nama Kepala Sekolah :
Nomor Telepon/HP (Kepala Sekolah) :
Hari/Tanggal Pemasukan Berkas :

STATUS GURU DATA INDIVIDU GURU KEPANGKATAN, GAPOK DAN NILAI KETERANGAN VAKSIN PENDIDIKAN TERAKHIR

KETERANGAN
NAMA GURU Jenis NOMOR DAN GAPOK SESUAI NILAI TIDAK DI S3 /
NO. PNS-NONPNS Kelamin PNS NON TAHUN SK
KINERJA TANGGAL TANGGAL TANGGAL VAKSIN S2 / NON PROGDI/
PNS NIP GOL. SERTIFIKAT KENPA/BERKALA VAKSIN 1 VAKSIN 2 VAKSIN 3 S1 / SARJANA JURUSAN
SERTIFIKASI (L/P)
(BUKTI
PENDIDIK THN BERJALAN GURU DUKUNGAN D4
TERLAMPIR)

centang/cantumkan wajib cantumkan wajib cantumkan wajib cantumkan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

*contoh: 90
(Syncron *CONTOH:
*contoh:Rp. *CONTOH: *CONTOH: *CONTOH: DIABET
(GURU *CONTOH: dengan
1 ABCDEFGHI P V - PNS) IV/A 12345789/2004 5,6789,000 /
Rekom
01/01/202 01/01/202 01/01/202 (BUKTI SUKET S-1 - PGSD
2021 1 1 1 DOKTER
Pengawas TERLAMPIR)
Binaan)

*contoh: 90
(Syncron *CONTOH:
GAJI INPASING *CONTOH: *CONTOH: *CONTOH: DIABET
(INPA *CONTOH: dengan
2 ABCDEFGHI L - V - GURU NON PNS
SING) 12345789/2004 (LAMPIRKAN) Rekom
01/01/202 01/01/202 01/01/202 (BUKTI SUKET S-1 - PGSD
1 1 1 DOKTER
Pengawas TERLAMPIR)
Binaan)

dst dst

Manado, 2022
Kepala Sekolah Penanggung Jawab Berkas Triwulan 1 2022
SD ………………………..…………… (Kepala Sekolah)

________________________
NIP.

PETUNJUK PENGISIAN :
- FORMAT DAFTAR USULAN TERDIRI DARI 22 KOLOM MOHON JANGAN MERUBAH, MENAMBAH ATAU MENGURANGI ISI SESUAI FORMAT INI
- JIKA ADA GURU SERTIFIKASI YANG TIDAK LAYAK DI USULKAN, JANGAN DIUSULKAN DALAM DAFTAR USULAN PENERIMA TUNJANGAN DA
- JIKA PENULISAN TIDAK CUKUP PADA SATU CELL MOHON GUNAKAN WRAP TEXT PADA BARIS/KOLOM PENGISIAN
- PENULISAN ANGKA/NUMERIK DI AWALI DENGAN TANDA ( ' ) AGAR ANGKA TIDAK BERUBAH
U PNS-NON PNS SERTIFIKASI
TRIWULAN 1 (SATU) TAHUN ANGGARAN 2022

NOMOR BERKAS:
(diisi oleh OPD SIM TUNJANGAN DIKDAS)

PENDIDIKAN TERAKHIR BANK

TAHUN NAMA NOMOR ATAS NAMA KETERANGAN

LULUS BANK REKENING (SESUAI BUKU)

wajib cantumkan wajib cantumkan

18 19 20 21 22

*CONTOH: *CONTOH:
2001 BSG 12345789 ABCDEFGHI

CONTOH:
BNI/BRI/M *CONTOH: *CONTOH:
2001 ANDIRI 12345789 ABCDEFGHI
(BAGI GURU
NON PNS)

OPD SIM TUNJANGAN DIKDAS

MBAH ATAU MENGURANGI ISI SESUAI FORMAT INI

AM DAFTAR USULAN PENERIMA TUNJANGAN DAN DI PENGIRIMAN DATA DAPODIK ONLINE
RIS/KOLOM PENGISIAN
AH