DAFTAR USULAN GURU PNS NON SERTIFIKASI

PENERIMA TUNJANGAN TAMBAHAN PENGHASILAN TRIWULAN 1 TAHUN ANGGARA

Nama Sekolah :
Alamat Lengkap Sekolah :
Kecamatan :
Nama Kepala Sekolah :
Nomor Telepon/HP (Kepsek) :
Hari/Tanggal Pemasukan Berkas :
KETERANGAN VAKSIN PENDIDIKAN TERAKHIR MENGAJA

NAMA NILAI KET.TIDAK DI

NOMOR DAN NOMOR DAN GURU
GURU Jenis
PNS Kelamin NIP NUPTK GOL. KINERJA TANGGAL TANGGAL TANGGAL VAKSIN: PROGDI/
VAKSIN 1 VAKSIN 2 VAKSIN 3 DUKUNGAN TAHUN IJAZAH JURUSAN TAHUN AKTA KELAS/MATA
NO. GURU BUKTI
BELUM (L/P) S1-D4 MENGAJAR PELAJARAN
SERTIFIKASI TERLAMPIR

wajib cantumkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

*contoh: 90
*CONTOH: *CONTOH GURU
(GURU CONTOH* (Syncron
*CONTOH: *CONTOH: *CONTOH: DIABET (BUKTI CONTOH*1234567 CONTOH*12345
1 ABCDEFGH P PNS) 1234567 III//B
dengan Rekom
01/01/2021 01/01/2021 01/01/2021 SUKET DOKTER /2004 PGSMP 67 /2004
Mata Pelajaran/
Pengawas BK/TIK
TERLAMPIR)
Binaan)

*CONTOH GURU
(GURU CONTOH* *CONTOH: *CONTOH: *CONTOH: CONTOH*1234567 CONTOH*12345
2 ABCDEFGH L PNS) 1234567 III//C s.d.a 01/01/2021 01/01/2021 01/01/2021
s.d.a
/2004 PGSMP 67 /2004
Mata Pelajaran/
BK/TIK
dst. dst.

Manado, 2022
Kepala Sekolah Penanggung Jawab Berkas Triwulan 1 2022
SD ………………………..…………… (Kepala Sekolah)

________________________ ____________________________
NIP.

Petunjuk Pengisian :
- FORMAT DAFTAR USULAN TERDIRI DARI 20 KOLOM MOHON JANGAN MERUBAH, MENAMBAH ATAU MENGURANGI ISI SESUAI FORMAT INI
- JIKA ADA GURU SERTIFIKASI YANG TIDAK LAYAK DI USULKAN/TIDAK MEMENUHI KRITERIA, JANGAN DIUSULKAN DALAM DAFTAR USULAN
- JIKA PENULISAN TIDAK CUKUP PADA SATU CELL MOHON GUNAKAN WRAP TEXT PADA BARIS/KOLOM PENGISIAN
- PENULISAN ANGKA/NUMERIK DI AWALI DENGAN TANDA ( ' ) AGAR ANGKA TIDAK BERUBAH
- Kriteria Penerima Tambahan Penghasilan :
1. Guru PNS yang belum memiliki sertifikat pendidik
2. Kualifikasi Akademik Minimal S-1/D-IV dan memiliki Akta Mengajar
3. memiliki Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK)
4. Hadir dan Aktif Mengajar sebagai Guru Kelas/Guru Mata Pelajaran/Guru Bimbingan Konseling/Guru TIK dan memenuhi beban kerja minimal mengajar 24 ja
5. terdata dalam Data Pokok Pendidikan (Dapodik)
RU PNS NON SERTIFIKASI
HASILAN TRIWULAN 1 TAHUN ANGGARAN 2022
NOMOR BERKAS:
(diisi oleh OPD Pengelolah Tunjangan)

MENGAJAR BANK

JUMLAH NAMA NOMOR ATAS NAMA KET

JAM (SESUAI
MENGAJAR BANK REKENING BUKU)

wajib cantumkan
16 17 18 19 20

*CONTOH:12 *CONTOH:
24 JP BSG 3456789 BCDEFGH

*CONTOH:12 *CONTOH:
24 JP BSG 3456789 BCDEFGH

OPD Pengelolah Tunjangan Tambahan penghasilan

PENGISIAN

u TIK dan memenuhi beban kerja minimal mengajar 24 jam pelajaran