DATA TENAGA PENDIDIK & KEPENDIDIKAN (PNS, CPNS, PTT, GB, GTY, GTT DAN WB)

TK/SD/SDLB/SMP/SMPLB/SMA/SMK NEGERI / SWASTA : KB CONTOH

PER 08 OKTOBER 2021
BLANGKO R. 7 A/B

NAMA SEKOLAH : NOMOR TELEPON / HP SEKOLAH :

JUMLAH KELAS / ROMBEL : NOMOR STASTISTIK / NSS :
JUMLAH MURID : NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL / NPSN :
ALAMAT SEKOLAH : NILAI AKREDITASI SEKOLAH :

ALAMAT FAX / EMAIL : Jarak tempuh dari sekolah Ke DINDIKBUD Kabupaten : 20 Km

NAMA / NIP STATUS PANGKAT MASA KERJA PENDIDIKAN (IJAZAH) PAK ALAMAT RUMAH
SERTIFIKASI
(KS, Guru, K.TU, Staf / Penjaga, TEMPAT / L/P TMT PNS/CPNS/ GOL/RUANG DI SEKOLAH SELURUH- JABATAN (diisi IJAZAH YANG IJAZAH TERAKHIR YG SEBENARNYA KETERANGAN
NO
urutan No. 1 diisi KS, dibawahnya TGL LAHIR / CPNS PTT/GTY/ SEKARANG SEKARANG NYA sesui pekerjaan) DIGUNAKAN TERAKHIR Tgl/Bln DAN NOMOR :
TMT NILAI Nilai
diisi sesuai urutan DUK) NUPTK GTT/WB TMT Th Bln Th Bln JURUSAN / TH JURUSAN / TH Th TELP/HP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I PENDIDIK
1 EKO, S.Pd., M.M. Jakarta L 01/08/19xx PNS Pembina 0 6 24 6 KS S1 S2 1/1/2004 556.628 7/1/2007 1168 Demak
19650321 198608 1 xxx 21/03/19xx IV/A BK M.M.
8653743644200xxx
2

II KEPENDIDIKAN
1 JURI Banjarnegara L 01/02/19xx PNS 24 2 24 2 Penjaga SMA SMA Demak
19600416 198702 1 xxx 16/04/19xx
3748738638200xxx
2

Keterangan :
1. Untuk KS pada kolom 20 diisi TMT SK pertama menjadi KS dan data PKKS terakhir (tgl-bln-th); Demak, 22 October 2021
2. Untuk PTT, GTY, GTT pada kolom 20 ditulis Nomor, Tanggal TMT SK. Kepala Sekolah
3. Untuk WB yang sudah masuk Data Base BKD cantumkan Nomor dan tanggalnya pada kolom 20;
4. Untuk TK / SD diketahui oleh Ka. UPT. Dindibud Kecamatan;
5. Untuk kolom Jabatan diisi sesuai pekerjaan seperti KS, Guru Kelas / Guru Mapel …..… / Guru BK /
Ka. TU / Staf Urusan ….. (Gaji / Agendaris / Kepegawaian / Stastistik dan Pelaporan / Pengadaan Barang/
Caraka / Kurir atau Rumah Tangga, Penjaga, dan lain-lain .........................................
6. Data setelah terisi lengkap, terkini & valid selanjutnya diserahkan kembali ke Dindikbud Kabupaten NIP. /NIY. :
 REKAPITULASI DATA TENAGA PENDIDIK & KEPENDIDIKAN
TK / SD / SDLB / NEGERI / SWASTA : KB CONTOH
PER : 8 OKTOBER 2021
BLANGKO R. 10 A/

A. IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah : KB CONTOH NPSN : 700089123
Alamat Sekolah : Jl. Contoh No. 22 RT. 014 RW. 05 Nomor Telepon Sekolah : (0291) 6889871
Desa Conto Kec. Latihan Kab. Demak Nomor HP Kepala Sekolah : 0811111333775
Alamat Email Sekolah : kbcontoh@gmail.com Jumlah Kelas : 3

B. DATA KEBUTUHAN / KEADAAN TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN :

Jumlah JUMLAH TENAGA STATUS
No JABATAN Kebutuhan GTT/ WB/ KS / KETERANGAN
PNS CPNS GTY KURANG LEBIH
Tenaga PTT KB Guru DPK
1 Kepala Sekolah 1 1 0 0 KS
2 Guru Kelas 3 3 0 0 Guru
3 Guru Pendamping Khusus 2 2 0 0 Guru
4 Guru Pengganti
5 Guru PAI
6 Guru Mulok
7 Staf /TU Admistrasi
8 Penjaga
JUMLAH 6 0 0 6 0 0 0 0

C. REKAPITULASI DATA SISWA TK/KB/TPA/SPS :

Jumlah Siswa yang memeluk Agama
Kelompok Keterangan
Rombel Murid Islam Kristen Hindu Budha Lain
A Kelompok A-1 15 15
A Kelompok A-2 16 15 1
B Kelompok B-1 15 15
B Kelompok B-2 20 20

JUMLAH 66 65

D. DATA IDENTITAS GOLONGAN RUANG DAN JUMLAH PEGAWAI YANG PENSIUN :

JABATAN GOLONGAN / RUANG Jumlah Pensiun T
Jumlah
PEGAWAI I/a I/b I/c I/d II/a II/b II/c II/d III/a III/b III/c III/d IV/a IV/b IV/c IV/d 11
1 KS
2 Guru
3 Staf / Penjaga
JUMLAH

E. DATA IDENTITAS PENDIDIKAN DAN JENIS KELAMIN PNS / CPNS DAN NON PNS :
Kolom diisi untuk PNS / CPNS Jenis Kolom diisi untuk PTT/ GTT/ GTY/ WB
JABATAN
PENDIDIKAN Kelamin Jumlah PENDIDIKAN
PEGAWAI SD SMP SMA D-I D-II D.III S.1 S.2 L P SMP SMA D-I D-II D.III S.1 S.2
1 KS 1
2 Guru 1 4 1
3 Staf / Penjaga 2
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 4 0 0 0 2 0

Demak, 22 October 2021

Mengetahui : Kepala Sekolah
Koordinator Wilayah Bidang DIKBUD Kec. ….……………..

…………………………………….……….…… ..................................................
NIP. NIP.

Catatan :
1. Masing-masing kolom diisi dengan data terakhir dan sebenarnya, jika
ada perubahan dapat dimasukan ke kolom keterangan.
BLANGKO R. 10 A/B

9123
) 6889871
11333775

ETERANGAN

ngan

Jumlah Pensiun Tahun

12 13 14

Jenis
Kelamin Jumlah
L P
1
5

0 6 0

...
 REKAPITULASI DATA TENAGA PENDIDIK & KEPENDIDIKAN
TK / SD / SDLB / NEGERI / SWASTA : KB CONTOH
PER : 8 OKTOBER 2021
BLANGKO R. 10 A/

A. IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah : KB CONTOH NPSN : 700089123
Alamat Sekolah : Jl. Contoh No. 22 RT. 014 RW. 05 Nomor Telepon Sekolah : (0291) 6889871
Desa Conto Kec. Latihan Kab. Demak Nomor HP Kepala Sekolah : 0811111333775
Alamat Email Sekolah : kbcontoh@gmail.com Jumlah Kelas : 3

B. DATA KEBUTUHAN / KEADAAN TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN :

Jumlah JUMLAH TENAGA STATUS
No JABATAN Kebutuhan GTT/ WB/ KS / KETERANGAN
PNS CPNS GTY KURANG LEBIH
Tenaga PTT KB Guru DPK
1 Kepala Sekolah 1 1 0 0 KS
2 Guru Kelas 3 3 0 0 Guru
3 Guru Pendamping Khusus 2 2 0 0 Guru
4 Guru Pengganti
5 Guru PAI
6 Guru Mulok
7 Staf /TU Admistrasi
8 Penjaga
JUMLAH 6 0 0 6 0 0 0 0

C. REKAPITULASI DATA SISWA TK/KB/TPA/SPS :

Jumlah Siswa yang memeluk Agama
Kelompok Keterangan
Rombel Murid Islam Kristen Hindu Budha Lain
A Kelompok A-1 15 15
A Kelompok A-2 16 15 1
B Kelompok B-1 15 15
B Kelompok B-2 20 20

JUMLAH 66 65

D. DATA IDENTITAS GOLONGAN RUANG DAN JUMLAH PEGAWAI YANG PENSIUN :

JABATAN GOLONGAN / RUANG Jumlah Pensiun T
Jumlah
PEGAWAI I/a I/b I/c I/d II/a II/b II/c II/d III/a III/b III/c III/d IV/a IV/b IV/c IV/d 11
1 KS
2 Guru
3 Staf / Penjaga
JUMLAH

E. DATA IDENTITAS PENDIDIKAN DAN JENIS KELAMIN PNS / CPNS DAN NON PNS :
Kolom diisi untuk PNS / CPNS Jenis Kolom diisi untuk PTT/ GTT/ GTY/ WB
JABATAN
PENDIDIKAN Kelamin Jumlah PENDIDIKAN
PEGAWAI SD SMP SMA D-I D-II D.III S.1 S.2 L P SMP SMA D-I D-II D.III S.1 S.2
1 KS 1
2 Guru 1 4 1
3 Staf / Penjaga 2
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 4 0 0 0 2 0

Demak, 22 October 2021

Mengetahui : Kepala Sekolah
Koordinator Wilayah Bidang DIKBUD Kec. ….……………..

…………………………………….……….…… ..................................................
NIP. NIP.

Catatan :
1. Masing-masing kolom diisi dengan data terakhir dan sebenarnya, jika
ada perubahan dapat dimasukan ke kolom keterangan.
BLANGKO R. 10 A/B

9123
) 6889871
11333775

ETERANGAN

ngan

Jumlah Pensiun Tahun

12 13 14

Jenis
Kelamin Jumlah
L P
1
5

0 6 0

...