PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Jenderal Soeharto Nomor 57 Telepon (0380) 833064 Faximili 821954 Kupang
Kode Pos 85118, e-mail: poskodapodikntt@gmail.com

FORMULIR TAMBAH PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK) BARU

A. IDENTITAS
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN : 5309066506900004
NAMA LENGKAP : MARIA YUNITA SUKARNI WULI,S.Pd
TEMPAT LAHIR : BAJAWA
TANGGAL LAHIR : 25 JUNI 1990
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
NAMA IBU KANDUNG : APILONIA SUMIATI GOA
AGAMA : KATOLIK
STATUS PERKAWINAN KAWIN
E-MAIL AKTIF : yuniwuli1@gmail.co
B. DOMISILI
KABUPATEN/KOTA : NGADA/BAJAWA
KECAMATAN : BAJAWA
ALAMAT : JALAN T.W MENGERUDA RT.015,RW.003
DESA/KELURAHAN : LEBIJAGA
KODE POS (WAJIB) : 86413
C. KEPEGAWAIAN
STATUS KEPEGAWAIAN : PNS / CPNS / KONTRAK PROV / HONOR SEKOLAH / GTT / GTY/ PNS KEMENAG *)
NIP : -
JENIS PTK : GURU KELAS / GURU MAPEL / GURU BK / GURU PENDAMPING KHUSUS /
LEMBAGA PENGANGKAT : TENAGA
PEM PUSATADMNISTARSI
/ PEMPROVSEKOLAH
/ PEMKAB/GURU TIK / LABORAN
/ YAYASAN / KEPSEK//KOMITE
TENAGA PERPUSTAKAAN
*) /
NO SK PENGANGKATAN TUKANG KEBUN
: 814.1/079/BKD2.1/ PENJAGA SEKOLAH / PETUGAS KEAMANAN / OFFICE BOY / KEPALA
SEKOLAH / TERAPIS / GURU PENGGANTI.
TMT PENGANGKATAN : 08 MARET **Format Tahun-Bulan-Hari

SUMBER GAJI : APBN / APBD PROV. / APBD KAB. / YAYASAN / SEKOLAH / KEPSEK /
SUDAH LISENSI KEPALA SEKOLAH LEMBAGA/ DONOR
: SUDAH BELUM/ LAINNYA *)
D. PENUGASAN
KABUPATEN : NGADA
NAMA SEKOLAH | NPSN : SMAN 2 BAJAWA
STATUS PENUGASAN : INDUK / BUKAN INDUK
NOMOR SURAT TUGAS : 879/2233/PK/2022
TANGGAL SURAT TUGAS : 3/22/2024 **Format Tahun-Bulan-Hari

TMT TUGAS : 1/4/2022 **Format Tahun-Bulan-Hari

E. CONTACT PERSON
HP : 085238144383

Mengetahui, ______________________ , ______ , ________________ ,

Kepala ................................................ 20___

Pemohon,

______________________________________
Nip.
_____________________________________
Catatan: Nip.
1. Kirim hasil scan file ini dalam format .pdf ke email: poskodapodikntt@gmail.com, seluruh dokumen discan dengan alat/mesin scan tidak menggunakan foto camera;
2. Lampirkan dengan: SK Pengangkatan, SK pembagian Tugas Mengajar, KTP, Ijazah;
3. Isi dengan Huruf Kapital.
*) coret yang tidak perlu