PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Jenderal Soeharto Nomor 57 Kupang Kode Pos
85118, e-mail: poskodapodikntt@gmail.com

FORMULIR TAMBAH PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK) BARU

A. IDENTITAS
NAMA LENGKAP : OSCAR SELLY, S.Pd
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
TEMPAT LAHIR : KUPANG
TANGGAL LAHIR : 1996-APRIL-10 **Format Tahun-Bulan-hari
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN : 5371011004960001
AGAMA KRISTEN PROTESTAN
:
OCTOVIA CHATARINA SELLY-PULEK
NAMA IBU KANDUNG
BELUM KAWIN
: oscarselly10@gmail.com
STATUS PERKAWINAN

:
EMAIL AKTIF

:
B. DOMISILI
PROVINSI : NUSA TENGGARA TIMUR
KABUPATEN/KOTA : KOTA KUPANG
KECAMATAN : ALAK
ALAMAT : JL. KECAPI, RT/RW: 017/009
DESA/KELURAHAN : KELURAHAN NUNBAUN DELHA
KODE POS : 85223
C. KEPEGAWAIAN
STATUS KEPEGAWAIAN
: GURU HONO SEKOLAH
NIP : -
JENIS PTK : GURU INFORMATIKA
:
LEMBAGA PENGANGKAT : YAYASAN CITRA BINA INSAN MANDIRI
NO SK PENGANGKATAN 627/Yasn/CBIM/KA.00.2/07/2020
2020-JULI-06 **Format Tahun-Bulan-hari
: YAYASAN CITRA BINA INSAN MANDIRI
TMT PENGANGKATAN

:
SUMBER GAJI

:
LISENSI KEPALA SEKOLAH
D. PENUGASAN
KABUPATEN/KOTA SEKOLAH
KECAMATAN SEKOLAH
NAMA SEKOLAH | NPSN
STATUS PENUGASAN
NOMOR SURAT TUGAS
TANGGAL SURAT TUGAS
TMT TUGAS
: …………………………………………………
: KOTA KUPANG
: OEBOBO
: SMA KRISTEN CITRA BANGSA / 69896535
: HONOR SEKOLAH
: 18/SMA.KCB/SK/II/2022
: 2022-FEB-08 **Format Tahun-Bulan-hari
: 2022-FEB-08 **Format Tahun-Bulan-hari

E. CONTACT PERSON
HP : 082247727914 **Yang Aktif dan dapat dihubungi

KUPANG, 02 MARET 2022

Mengetahui,
Kepala …………………………. PEMOHON
………………………….. OSCAR SELLY, S.Pd
NIP. …………………………

Catatan:
1. Lampirkan dengan: SK Pengangkatan, SK pembagian Tugas Mengajar, KTP, KK,Ijazah;
2. Isi dengan Huruf Kapital;