PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Kapten A.RIvai No.47 Palembang Provinsi Sumatera Selatan
Telepon 0711-354137 (Fax. 0711-354547)
Email :http://sumsel.diknas.go.id

FORMAT ISIAN PTK BARU

1. IDENTITAS
NIK :
NAMA :
TEMPAT LAHIR :
JENIS KELAMIN :
IBU KANDUNG :
AGAMA :
STATUS PERKAWINAN :
EMAIL :

2. DOMISILI :
KABUPATEN :
KECAMATAN :
ALAMAT :
DESA/KELURAHAN :
KODE POS :

3. KEPEGAWAIAN
STATUS KEPEGAWAIAN :
NIP :
JENIS PTK :
LEMBAGA PENGANGKATAN :
SK PENGANGKATAN :

4. PENUGASAN
KABUPATEN :
SEKOLAH :
NOMOR SURAT TUGAS :
TMT SURAT TUGAS :

LAMPIRAN :
- SK PENGANGKATAN
- SK PEMBAGIAN TUGAS
- COPY IJAZAH TERAKHIR
- COPY KTP DAN KK

Kandis, Mei 2023

Mengetahui
Kepala SMK Negeri 1 Kandis YANG BERSANGKUTAN

Rut Erna Wijayanti, S.Pd., M.Pd. …………………………………

NIP. 19790606 200604 2 012