KOP SURAT

SURAT PENGANTAR
Nomor :

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kota Kediri
UP. Bidang Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan
Seksi Pengembangan Karir
Jl. Mayor Bismo No. 10 – 12 Kediri
Di
KEDIRI

NO. ISI SURAT JUMLAH KETERANGAN

1. Penambahan Pendidik dan Tenaga …….Set Dikirim dengan hormat untuk

Kependidikan di DAPODIK An : memenuhi Surat Nomor :
- 800/1058/419.109/2020

Kediri, ……………………2022
Kepala ……………………

Nama…………………………
FORM PENAMBAHAN PTK BARU DIDAPODIK
DINAS PENDIDIKAN KOTA KEDIRI
NO. IDENTITAS DAN DOMISILI

1 NIK :

2 NAMA SESUAI KTP/KK :

3 TEMPAT LAHIR :

4 TANGGAL LAHIR :

5 JENIS KELAMIN :

6 NAMA IBU KANDUNG :

7 AGAMA :

8 STATUS PERKAWINAN :

9 E- MAIL AKTIF :

10 IJAZAH TERAKHIR :

11 PENUGASAN GTK SEBAGAI :

Nomor Urut Lampiran SK
12. Penerima Insentif Pendidik dan :
Tenaga Kependidikan
13 KAB/KOTA :

14 KECAMATAN :

15 ALAMAT LENGKAP RT/RW :

16 DESA / KELURAHAN :

17 KODE POS :

LAMPIRAN :

1. FC KTP
2. FC KK
3. FC Ijazah Terakhir. Untuk Guru Pendidikan Formal Ijazah Minimal sudah S1
4. FC SK Pengangkatan dari Kepala Sekolah
5. FC Ijazah Terakhir