Jilid warna KUNING

PROPOSAL PENCAIRAN

BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI TAHAP II
TAHUN 2021

LOGO LEMBAGA/PAUD

DIAJUKAN OLEH :

TK/KB/TPA/SPS ………………………………..

Jalan :
RT/RW :
Kelurahan :
Alamat
Kecamatan :
Lengkap
Kota :
Provinsi :
Kode Pos :
Nama & No. HP

DITUJUKAN KEPADA :

WALIKOTA KOTA TASIKMALAYA

MELALUI
DINAS PENDIDIKAN KOTA TASIKMALAYA
Jl. Ir. H. Djuanda Komplek Perkantoran
KOTA TASIKMALAYA - JAWA BARAT
 KOP LEMBAGA
Nomor : ……………………………………………………..
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan Operasional Penyelenggaraan PAUD Tahap II Tahun 2021

Kepada Yth,
Bapak Walikota Kota Tasikmalaya
melalui Kepala Dinas Pendidikan Kota Tasikmalaya
di
Tasikmalaya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan dalam Lembaga :
Bertindak atas nama Lembaga PAUD
Nama Lembaga PAUD :
Alamat Lembaga
Jalan :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Propinsi :
No. Tlp/HP :

Menyampaikan proposal permohonan kepada Walikota Kota Tasikmalaya melalui Kepala Dinas Pendidikan Kota
Tasikmalaya untuk mendapatkan Dana Bantuan, yaitu Bantuan Operasional Penyelenggaraan PAUD Tahap II Tahun
2021.
Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan kelengkapan proposal sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Pencairan
2. Profil Lembaga PAUD
3. Data anak penerima BOP PAUD Tahap II
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab bermaterai
5. Rencana Kegiatan dan Anggaran Satuan (RKAS)
6. Fakta Integritas
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Yang Menyatakan Bahwa Hibah Yang Diterima Digunakan Sesuai NPHD
8. Surat Keterangan Domilisi Tahun 2021 (Asli setempel basah)
9. Fotocopy Ijin Operasional Lembaga
10. Fotocopy Kemenkumham
11. Fotocopy Rekening Lembaga
12. Fotocopy NPWP Lembaga
13. Fotocopy NPSN
14. Fotocopy KTP Ketua, Sekretaris dan Bendahara

Demikian Atas bantuan Bapak, kami mengucapkan terima kasih

Tasikmalaya, 4 Oktober 2021

Kepala/Ketua Pengelola
……………………………………..…

……………………………………..…
NIP.
 KOP LEMBAGA

PROFIL LEMBAGA PAUD *)

A. Identitas Lembaga
1. Nama Lembaga PAUD :
2. Alamat Lengkap :
3. Tahun Berdiri :
4. Jenis Program :
5. Nama Yayasan :
6. Nama Pengelola :

B. Program Layanan
C. Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan
D. Data Sarana dan Prasarana

Tasikmalaya, 4 Oktober 2021

Kepala/Ketua Pengelola
……………………………….

……………………………….
NIP.
*) Data lengkap diambil dari data DAPODIK.
 KOP LEMBAGA
DATA ANAK DIDIK
PENERIMA BOP PAUD TAHAP II TAHUN 2021

A. Identitas Lembaga
1. Nama Lembaga PAUD :
2. Alamat Lengkap :
3. Tahun Berdiri :
4. Jenis Program :
5. Nama Yayasan :
6. Nama Pengelola :

B. Data Anak *)
No. Nama Usia Nama Orang Tua Pekerjaan Alamat

Tasikmalaya, 4 Oktober 2021

Kepala/Ketua Pengelola
………………………………….

__________________________

Ket :

*) Di isi data anak yang mendapat bantuan BOP PAUD sesuai data DAPODIK per 30 September 2021.
 (Tanpa KOP Lembaga)
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala/Pengelola PAUD ......................
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja Bantuan Operasional Penyelenggaraan PAUD Tahap II akan digunakan dalam rangka
mendukung operasional PAUD dan tidak untuk keperluan pribadi.

2. Penggunaan Belanja BOP PAUD Tahap II adalah sebagai berikut :

Penerimaan Dana BOP Tahap II : Rp. .......................
Penggunaan Dana BOP PAUD Tahap II :
a. Pelaksanaan Kegiatan Pembelajaran dan Bermain : Rp. .......................
b. Pelaksanaan Kegiatan Pendukung Pembelajaran dan Bermain : Rp. .......................
c. Pemenuhan Adminstrasi Satuan Pendidikan : Rp. .......................

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan / atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan
lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota Tasikmalaya, 4 Oktober 2021

Kepala / Ketua Pengelola

PAUD .........................................

Materai
Rp. 10.000

(Nama Lengkap & Stempel)

 CONTOH

KOP LEMBAGA

RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SATUAN (RKAS)

BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN PAUD
TAHAP II TAHUN 2021

Nama Lembaga PAUD : ………………………………………………………………

Alamat Lembaga : ………………………………………………………………
……………………………………………………………...
Sumber Dana : BOP PAUD Tahun 2021

No. Uraian Kegiatan Biaya Waktu

(RP)
1. Pelaksanaan Kegiatan Pembelajaran dan Bermain
a. Pasir Kinetik, bola dunia untuk tema alam semesta; Juli s.d Desember 2021
b. Kartu Gambar Binatang, puzzle binatang untuk tema binatang; Juli s.d Desember 2021
c. Reflika kedaraan, reflika komponen kendaraan untuk tema Juli s.d Desember 2021
kendaraan;
d. Pakaian adat, alat music tradisional untuk tema budaya; Juli s.d Desember 2021
e. Peralatan masak, replica makanan untuk tema makanan; Juli s.d Desember 2021
dan/atau
f. Peralatan atau bahan laiinya sesuai bahan tema yang Juli s.d Desember 2021
dilaksanakan dalam pembelajaran dan bermain.
JUMLAH
2. Pelaksanaan Kegiatan Pendukung Pembelajaran dan Bermain
a. Penyediaan makanan sehat apabila Peserta Didik pada satuan Juli s.d Desember 2021
Pendidikan memerlukan makanan sehat;
b. Penyediaan alat-alat deteksi dini tumbuh kembang anak untuk Juli s.d Desember 2021
mengukur tumbuh kembang Peserta Didik di Satuan Pendidikan;
c. Pelaksanaan kegiatan pertemuan antara orang tua dan wali Juli s.d Desember 2021
Peserta Didik atau kegiatan Parenting;
d. Pembayaran Honorarium pendidik; dan/atau Juli s.d Desember 2021
e. Penyediaan bahan laiinya atau kegiatan dalam rangka Juli s.d Desember 2021
mendukung proses pembelajaran dan bermain secara aktif.
JUMLAH
3. Pemenuhann Administrasi Satuan Pendidikan
a. Penyediaan makanan sehat apabila Peserta Didik pada satuan Juli s.d Desember 2021
Pendidikan memerlukan makanan sehat;
b. Penyediaan alat-alat deteksi dini tumbuh kembang anak untuk Juli s.d Desember 2021
mengukur tumbuh kembang Peserta Didik di Satuan Pendidikan;
c. Pelaksanaan kegiatan pertemuan antara orang tua dan wali Juli s.d Desember 2021
Peserta Didik atau kegiatan Parenting;
d. Pembayaran Honorarium pendidik; dan/atau Juli s.d Desember 2021
e. Penyediaan bahan laiinya atau kegiatan dalam rangka Juli s.d Desember 2021
mendukung proses pembelajaran dan bermain secara aktif.
JUMLAH
JUMLAH TOTAL

Tasikmalaya, 4 Oktober 2021

Menyetujui :
Ketua Pengelola, Bendahara,

________________ ___________________
 (Tanpa KOP Lembaga)

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Nomor Rekening :

An Pengguna Rekening :

Nama BANK :

Telp./HP/Fax :

Sehubungan dengan diterimanya Bantuan Hibah dari Pemerintah Kota

Tasikmalaya, sebesar Rp. ……………… ( terbilang ) Untuk Dana Bantuan
Operaional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini, maka sesuai dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Daerah, Kami (dengan sadar aqidah dan keimanan)
bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan tersebut dan
akan mempergunakan bantuan dimaksud sesuai dengan peruntukan yang
tercantum dalam proposal permohonan bantuan serta akan melaporkan
penggunaannya kepada Walikota Tasikmalaya melalui Dinas Pendidikan Kota
Tasikmalaya selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah bantuan diterima.
Apabila bantuan dana sudah diterima, merupakan tanggungjawab
penerima/pemohon dan bersedia diperiksa oleh instansi Pemeriksa/Pengawas
serta menerima sanksi, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana.
Demikian fakta integritas kami buat dengan sesungguhnya dan kepada yang
berkepentingan agar menjadi maklum.

Tasikmalaya, 4 Oktober 2021

Materai
10 000,-

…………………………………..
 (Tanpa KOP Lembaga)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB YANG MENYATAKAN

BAHWA HIBAH YANG DITERIMA DIGUNAKAN SESUAI NPHD

Yang bertandatangan dibawah ini;

Nama :

Jabatan :

Bertindak dan untuk atas nama :

Alamat :

Nomor KTP

Telepon/HP/Fax :

E-mail :

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan

tansparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah:
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan
belanja hibah yang diterima; dan
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan
proposal yang telah disetujui.
3. Menyampaikan laporan penggunaan dana hibah; dan
4. Bersedia diaudit secara independen sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Tasikmalaya, 4 Oktober 2021

Materai 10.000

(………………………………)
 LAMPIRAN –LAMPIRAN :

1. Surat Keterangan Domisili ( Asli stempel basah )

2. Foto Copy Ijin Operasional Lembaga

3. Foto Copy Kemenhumkam

4. Foto Copy Rekening Lembaga

5. Foto Copy NPWP Lembaga

6. Foto Copy NPSN Lembaga

7. Foto Copy KTP Ketua, Sekretiaris dan Bendahara

Catatan :
1. Proposal dibuat rangkap 2, Asli dan Photocopian
2. Jilid Proposal Warna Kuning