FORMULIR PESERTA DIDIK SPS TAAM AL-MANSHUR

Tanggal : / / 2021/2022
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin :
c. NISN : NIS :
d. No.Induk Kependudukan(NIK) :
e. Tempat, Tgl Lahir : ,
f. Agama :
g. Berkebutuhan Khusus :
h. Alamat Tempat Tinggal :
- Jalan/Dusun : RT RW
- Kelurahan / Desa : Kode Pos
- Kecamatan :
- Kabupaten / Kota :
- Propinsi :

Isi dengan angka

i. Alat Transportasi ke Sekolah : *) 1. Jalan Kaki 6. Kereta Api
2. Mobil Pribadi 7. Ojek
3. Motor Pribadi 8. Andong
4. Angkutan Umum/bis 9. Becak
5. Mobil/Bis jemput 10. Lainnya

Isi dengan angka

j. Jenis Tinggal : *) 1. Bersama Orang tua 2. Wali 3. Kost 4. Asrama 5. Panti Asuhan 6. Lainnya
j. No Telepon Rumah : No. Hp :
k. Email Pribadi :
l. No. KKS : *) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera
m. Apakah Penerima KPS / PKH : *) KPS : Kartu Perlindungan Sosial
- Usulan dari sekolah Layak PIP : *) PIP : Program Indonesia Pintar
- Penerima KIP : *) KIP : Kartu Indonesia Pintar
- Nama Tertera di KIP :
- Alasan Menolak KIP :
- No Registrasi Akta Lahir :
- Lintang :
- Bujur :
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
o. Nama Ayah : Tahun Lahir
- Berkebutuhan Khusus :

Isi dengan angka

- Pekerjaan : *) 1. Tidak bekerja 5. PNS 9. Wiraswasta
2. Nelayan 6. Karyawan Swasta 10. Wirausaha
3. Petani 7. Pedagang Besar 11. Buruh
4. Peternak 8. Pedagang kecil 12. Pensiunan

Isi dengan angka

- Pendidikan : *) 1. Tidak Sekolah 6. SMP/Sederajat 11. D1 16. S2
2. PAUD 7. SMA/Sederajat 12. D2 17. S3
3. TK/Sederajat 8. Paket A 13. D3 18. Non Formal
4. Putus SD 9. Paket B 14. D4 19. Informal
5. SD/Sederajat 10. Paket C 15. S1 20. Lainnya

Isi dengan angka

- Penghasilan Bulanan : *) 1. Kurang dari Rp. 500.000 4. Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999
2. Rp. 500.000 - Rp. 999.999 5. Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000
3. Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999 6. Lebih dari Rp. 20.000.000

DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)

p. Nama Ibu : Tahun Lahir
- Berkebutuhan Khusus :

Isi dengan angka

- Pekerjaan : *) 1. Tidak bekerja 5. PNS 9. Wiraswasta
2. Nelayan 6. Karyawan Swasta 10. Wirausaha
3. Petani 7. Pedagang Besar 11. Buruh
4. Peternak 8. Pedagang kecil 12. Pensiunan

Isi dengan angka

- Pendidikan : *) 1. Tidak Sekolah 6. SMP/Sederajat 11. D1 16. S2
2. PAUD 7. SMA/Sederajat 12. D2 17. S3
3. TK/Sederajat 8. Paket A 13. D3 18. Non Formal
4. Putus SD 9. Paket B 14. D4 19. Informal
5. SD/Sederajat 10. Paket C 15. S1 20. Lainnya

Isi dengan angka

- Penghasilan Bulanan : *) 1. Kurang dari Rp. 500.000 4. Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999
 2. Rp. 500.000 - Rp. 999.999 5. Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000
3. Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999 6. Lebih dari Rp. 20.000.000

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

q. Tinggi Badan : cm v. Berat Badan 1 5 kg
r. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : km *) Wajib diisi

s. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : Menit *) Wajib diisi

t. Jumlah Saudara Kandung :

RINCIAN BIAYA PENDAFTARAN

Uraian Murid Baru/Pindahan Uraian Murid Lama/Melanjutkan

1. Formulir Pendaftaran Rp 40,000 1. Formulir Pendaftaran

2. Infaq Pemeliharaan Sekolah Rp 125,000 2. Infaq Pemeliharaan Sekolah

3. Buku Raport + Foto Rp 115,000 3. Buku Raport + Foto

4. File Kreatifitas Murid Rp 100,000 4. File Kreatifitas Murid Rp 100,000

5. Seragam Olahraga Rp 105,000 5. Seragam Olahraga
6. SPP Bulan Pertama Rp 50,000 6. SPP Bulan Pertama Rp 45,000

Total Rp 535,000 Rp 145,000

Dokumen yang harus dilampirkan Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa
1. Fotocopy Akta Kelahiran 3 Lembar bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
2. Fotocopy Kartu Keluarga 3 Lembar ………………………………., ………………………………………………………………
4. Fotocopy KTP Orang Tua Siswa (Bapak dan Ibu) 1 Lembar Orang Tua Murid

(…..................................................................................)
Tanda Tangan & Nama Terang