FORMULIR PESERTA DIDIK F-PD

- Tingkat : 1 1 Program : *) diisikan MIPA 1 dll

IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
1. Nama Lengkap
1. :
2. Jenis Kelamin :
3. NISN : NIS :
4. NIK :
5. No. KK :
6. Tempat, Tanggal Lahir :
7. No. Registrasi Akta Lahir :
8. Agama / Kepercayaan :
9. Kewarganegaraan :
10. Berkebutuhan Khusus : *) netra, rungu, grahita dll
11. Alamat Tempat Tinggal :
Dusun : RT RW
Kelurahan / Desa : Kode Pos
Kecamatan : Lintang
Kabupaten / Kota : Bujur
Propinsi :
12. Alat Transportasi ke Sekolah : *) Jalan kaki, Sepeda, Sepeda motor, dll
13. Jenis Tinggal : *) bersama orang tua / wali / kost dll
14.
15. Anak Keberapa : *) Sesuai dengan urutan pada KK
15. Penerima KPS/PKH : Ya Tidak No. KPS : *) KPS : Kartu Perlindungan Sosial
16. Penerima KIP : Ya Tidak No. KIP : *) KPS : Kartu Perlindungan Sosial
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
17. Nama Ayah : Tahun Lahir
- NIK :
- Berkebutuhan Khusus : *) netra, rungu, grahita dl/
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)
18. Nama Ibu : Tahun Lahir
- NIK :
- Berkebutuhan Khusus : *) netra, rungu, grahita dl/
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA WALI (diisi jika tinggal bersama wali)
19. Nama Wali : Tahun Lahir
- NIK :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan :
KONTAK
20. No Telepon Rumah :
21. Nomor HP :
22. Email :
DATA PRESTASI
23. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggaraan
cth: Olahraga Kabupaten Juara II Sepak Bola 2 0 1 9 Dinas

DATA KESEJAHTERAAN
24. Jenis No. Kartu Nama di Kartu Tahun Mulai Tahun Selesai
cth: KIP 12345 AAAAA 2 0 2 0 2 0 2 5

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

25. Tinggi Badan : cm Berat Badan kg Lingkar Kepala cm
26. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : 2) lebih dari 1km,sebutkan : km
27. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 2) jika lebih dari 60 menit,sebutkan : Menit
28. Jumlah Saudara Kandung :
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
29. Sekolah SMP/Mts Asal :
30. Apakah Pernah PAUD Formal (TK) : Ya Tidak Apakah Pernah PAUD Non Formal (KB/TPA/SPS) : Ya Tidak
31. Hobby : Cita - Cita :
32. No. Peserta Ujian Nasional (SMP/MTs) :
33. No. Seri ijazah (SMP/MTs) :
34. No. SKHUN (SMP/MTs) :
35. Kembalikan formulir selambat-lambatnya hari Jumat, 27 Agustus 2021
Formulir dilengkapi Operator Sekolah
1. Fotokopi Ijazah SMP/Sederajad 4. Fotokopi Akta Kelahiran : Novia Dewi Anggasari (085643810896)
2. Fotokopi SKHUN SMP / Sederajad 5. Fotokopi KIP / KKS / PHK (jika memiliki )
3. Fotokopi KK (Kartu Keluarga) 6. Fotokopi Piagam Penghargaan (Jika memiliki )