Sheet1

FORMULIR PESERTA DIDIK

Tanggal : 12 / 09 / 2022 REG :
- Tingkat : Program :
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap : MUHAMMAD ILHAM ALDIANO
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. NISN : 3 1 2 6 2 0 3 7 2 1 NIS : 3 1 9
e. NOMOR SERI IJAZAH : *) diisikan dat
e. NOMOR SERI SKHUN : *) diisikan dat
f. No. Ujian Nasional : *) diisikan dat
g. No.Induk Kependudukan(NIK) : 3507252409120001
NPSN Sekolah Asal : *) diisikan dat
Nama Sekolah Asal : *) diisikan dat
h. Tempat, Tgl Lahir : MALANG ,
i. Agama : Islam
j. Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
g. Alamat Tempat Tinggal : GUNUNG TUMPUK
- Dusun : GUNUNG TUMPUK
- Kelurahan / Desa : SIDOLUHUR
- Kecamatan : Kec. Lawang
- Kabupaten / Kota : Kab. Malang
- Propinsi : Prov. Jawa Timur
I. Alat Transportasi ke Sekolah : Jalan kaki
m. Jenis Tinggal : Bersama orang tua
n. No Telepon Rumah : No. Hp : 081332117004
o. Email Pribadi :
p. No. KKS :
q. Apakah Penerima KPS / PKH : Tidak No. KPS :
- Usulan dari sekolah Layak PIP : Ya Alasan LayakSiswa Miskin/Rentan Miskin
- Penerima KIP : Tidak No. KIP
- Nama Tertera di KIP :
- Alasan Menolak KIP :
- No Registrasi Akta Lahir :
- Lintang : 0.000000000000
- Bujur : 0.000000000000
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
r. Nama Ayah : MUJI
- Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
- Pekerjaan : Buruh
- Pendidikan : SD / sederajat
- Penghasilan Bulanan : Rp. 500,000 - Rp. 999,999

Page 1
 Sheet1

DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)

s. Nama Ibu : SURYA DEWI
- Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
- Pekerjaan : Tidak bekerja
- Pendidikan : SD / sederajat
- Penghasilan Bulanan : Tidak Berpenghasilan
DATA WALI
t. Nama Wali :
- Pekerjaan :
- Pendidikan : -
- Penghasilan :
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
u. Tinggi Badan : 1 1 2 cm v. Berat Badan 2 2 kg
w. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : 1 2) lebih dari 1km,sebutka 0
x. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 0 2) jika lebih dari 60 menit,sebu
y. Jumlah Saudara Kandung : 1
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
z. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

aa Jenis Penyelenggara / Sumber

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercant

Page 2
 Sheet1

F-PD
0 1 / 0 7 / 2 0 2 0

SI)

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya
*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya
2 4 / 0 9 / 2 0 1 2

RT 1 RW 8
Kode Pos 65251

1332117004

*) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera

*) KPS : Kartu Perlindungan Sosial
*) PIP : Program Indonesia Pintar
*) KIP : Kartu Indonesia Pintar

)
Tahun Lahir 1 9 8 4

Page 3
 Sheet1

Tahun Lahir 1 9 8 8

Tahun Lahir 0

kg
km
1 0 Menit

Penyelenggaraan

Tahun Mulai Tahun Selesai

…………………………., ………………………………………………………………
Responden,

(…………………………………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Terang

Page 4