FORMULIR PESERTA DIDIK F-PD

Tanggal : / / REG :
- Tingkat : Program :
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DIISI) NAMA HARUS SESUAI AKTA KELAHIRAN
a. Nama Lengkap : Gede Troy Wiswama Bhareswara
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. NISN : 0 0 6 2 6 9 6 8 1 5 NIS : 2 0 0 5 7
e. NOMOR SERI IJAZAH : DN-22 Dd/13 0050619 *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
e. NOMOR SERI SKHUN : DN-22.01 D.sd 0005832 *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
f. No. Ujian Nasional : 1-18-22-01-221-010-7 *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
g. No.Induk Kependudukan (NIK) : 5171022001060000
NPSN Sekolah Asal : 50103259 *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
Nama Sekolah Asal : SD Saraswati 3 Denpasar *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
h. Tempat, Tgl Lahir : Denpasar , 20 1 2 0 0 6
i. Agama : Hindu
j. Berkebutuhan Khusus :
g. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Jayagiri 7 No. 18
- Dusun : RT 0 RW 0
- Kelurahan / Desa : Dangin Puri Kelod Kode Pos 80234
- Kecamatan : Denpasar Timur
- Kabupaten / Kota : Denpasar
- Propinsi : Bali
I. Alat Transportasi ke Sekolah : Sepeda Motor
m. Jenis Tinggal : Rumah Tinggal
n. No Telepon Rumah : 0361 240060 No. Hp : 87745776868
o. Email Pribadi : troybhareswara@gmail.com
p. No. KKS : *) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera
q. Apakah Penerima KPS / PKH : Tidak No. KPS : *) KPS : Kartu Perlindungan Sosial
- Usulan dari sekolah Layak PIP : Tidak Alasan Layak : *) PIP : Program Indonesia Pintar
- Penerima KIP : Tidak No. KIP *) KIP : Kartu Indonesia Pintar
- Nama Tertera di KIP :
- Alasan Menolak KIP :
- No Registrasi Akta Lahir :
- Lintang :
- Bujur :
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
r. Nama Ayah : Made Agus Suarjana Tahun Lahir 1 9 8 0
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan : Pegawa Negeri Sipil
- Pendidikan : D4
- Penghasilan Bulanan : 2.500.000
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)
s. Nama Ibu : Ane Wahyu Gumiarti Tahun Lahir 1 9 8 0
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
- Pendidikan : D2
- Penghasilan Bulanan :
DATA WALI
t. Nama Wali : Tahun Lahir
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan :
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
u. Tinggi Badan : 1 7 4 cm v. Berat Badan 5 3 kg
w. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : 1,1 Km 2) lebih dari 1km, sebutkan : km
x. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 6 menit 2) jika lebih dari 60 menit, sebutkan : Menit
y. Jumlah Saudara Kandung : 1
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
z. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggaraan
NON AKADEMIK Daerah JUARA I TAEKWONDO 2 0 2 0 UNIVERSAL TAEKWONDO INDONESIA Pro.
NON AKADEMIK Nasional JUARA III KU 14 BASKET PUTRA 2 0 1 9 UDAYANA ASW CUP
 NON AKADEMIK Nasional JUARA I KU 14 BASKET PUTRA 2 0 1 9 ADILOKA CUP
NON AKADEMIK Provinsi JUARA I SY CUP BASKET PUTRA 2 0 1 9 SMP SANTO YOSEPH
DATA PERIODIK
aa Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa ………………………………., ………………………………………………………………

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Responden,

(…………………………………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Terang