Sheet1

FORMULIR PESERTA DIDIK

Tanggal : 31 / 08 / 2023 REG :
- Tingkat : 1 1 Program : Teknik Komputer da
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap : Lailatul Qodriyah
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. NISN : 0 0 6 4 9 3 0 3 6 1 NIS : 2 2 2 8 /
e. NOMOR SERI IJAZAH : *) diisikan dat
e. NOMOR SERI SKHUN : *) diisikan dat
f. No. Ujian Nasional : *) diisikan dat
g. No.Induk Kependudukan(NIK) : 3526026210060003
NPSN Sekolah Asal : *) diisikan dat
Nama Sekolah Asal : MTS AL FALAH *) diisikan dat
h. Tempat, Tgl Lahir : BANGKALAN ,
i. Agama : Islam
j. Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
g. Alamat Tempat Tinggal : Da'iring Gunongan
- Dusun : Gunongan
- Kelurahan / Desa : Da'iring
- Kecamatan : Kec. Socah
- Kabupaten / Kota : Kab. Bangkalan
- Propinsi : Prov. Jawa Timur
I. Alat Transportasi ke Sekolah : Sepeda motor
m. Jenis Tinggal : Bersama orang tua
n. No Telepon Rumah : No. Hp : 083163039659
o. Email Pribadi :
p. No. KKS :
q. Apakah Penerima KPS / PKH : Ya No. KPS :3eu3h069161004
- Usulan dari sekolah Layak PIP : Ya Alasan LayakPemegang PKH/KPS/KKS
- Penerima KIP : Tidak No. KIP
- Nama Tertera di KIP :
- Alasan Menolak KIP :
- No Registrasi Akta Lahir : 352602-LT-29022012-0026
- Lintang : -7.058389697097
- Bujur : 112.681617736820
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
r. Nama Ayah : MOH. SAENI
- Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
- Pekerjaan : Karyawan Swasta
- Pendidikan : SMA / sederajat
- Penghasilan Bulanan : Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999

Page 1
 Sheet1

DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)

s. Nama Ibu : SYAHRIYA NINGSIH
- Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
- Pekerjaan : Tidak bekerja
- Pendidikan : SD / sederajat
- Penghasilan Bulanan : Tidak Berpenghasilan
DATA WALI
t. Nama Wali :
- Pekerjaan : Tidak bekerja
- Pendidikan : -
- Penghasilan : -
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
u. Tinggi Badan : 1 5 9 cm v. Berat Badan 5 1 kg
w. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : 2 2) lebih dari 1km,sebutka 4
x. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 0 2) jika lebih dari 60 menit,sebu
y. Jumlah Saudara Kandung : 0
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
z. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

aa Jenis Penyelenggara / Sumber

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercant

Page 2
 Sheet1

F-PD
1 8 / 0 7 / 2 0 2 2

ISI)

1 8 5 . 4
*) diisikan data dari jenjang sebelumnya
*) diisikan data dari jenjang sebelumnya
*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya
2 2 / 1 0 / 2 0 0 6

RT 5 RW 2
Kode Pos 69161

3163039659

*) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera

*) KPS : Kartu Perlindungan Sosial
*) PIP : Program Indonesia Pintar
*) KIP : Kartu Indonesia Pintar

)
Tahun Lahir 1 9 8 0

Page 3
 Sheet1

Tahun Lahir 1 9 8 2

Tahun Lahir 0

kg
km
1 5 Menit

Penyelenggaraan

Tahun Mulai Tahun Selesai

…………………………., ………………………………………………………………
Responden,

(…………………………………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Terang

Page 4