FORMULIR PESERTA DIDIK

Tanggal : / / REG : / /
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
c. NISN : NIS :
Kewarganegaraan :
d. No. Regristrasi Akta Lahir :
e. NIK / Np. KITAS (Untuk WNA) :
Nama Sekolah Asal : *) diisikan data dari jenjang sebelumnya
f. Tempat, Tgl Lahir : , / /
g. Agama : Islam Katholik Hndu Kong hu chu
Kristen Hindu Budha Kepercayaan kepada Tuhan YME
h. Berkebutuhan Khusus :
i. Alamat Tempat Tinggal :
- Dusun : RT RW
- Kelurahan / Desa : Kode Pos
- Kecamatan :
- Kabupaten / Kota :
- Propinsi :
j. Alat Transportasi ke Sekolah : Jalan kaki Ojek Sepeda Motor
Angkutan Umum Sepeda Lainnya
k. Tempat Tinggal : Bersama orang tua Pesantren
Wali Lainnya
l. Anak ke- (Berdasarkan KK) :
m. No. Telepon :
n. Email Pribadi :
o. No. KKS : *) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera
p. Apakah Penerima KPS / PKH : No. KPS : *) KPS : Kartu Perlindungan Sosial
- Usulan dari sekolah Layak PIP : Alasan Layak : *) PIP : Program Indonesia Pintar
- Penerima KIP : No. KIP : *) KIP : Kartu Indonesia Pintar
 - Nama Tertera di KIP :
- Alasan Menolak KIP :

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)

q. Nama Ayah : Tahun Lahir
- NIK Ayah :
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)
r. Nama Ibu : Tahun Lahir
- NIK Ibu :
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA WALI
s. Nama Wali : Tahun Lahir
- NIK Wali :
- Pekerjaan :
- Pendidikan : -
- Penghasilan :
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
t. Tinggi Badan : cm v. Berat Badan kg
u. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : 2) lebih dari 1km,sebutkan : km
v. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : menit
w. Jumlah Saudara Kandung :
………………………………., ………………………………………………………………

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
(…………………………………………………………………..)