FORMULIR DATA POKOK PESERTA DIDIK (DAPODIK)

Tanggal : / / 2020 NO. Urut Diterima :

- Tingkat : X / XI / XII *) Program : IPA / IPS *)

IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)

a. Nama Lengkap :

b. Jenis Kelamin : L / P *)

c. NISN :

d. Nomor Seri Ijazah :

e. Asal SMP :

f. NPSN Sekolah Asal :

g. NIK :

No.KK: :

h. Tempat, Tgl Lahir : ,

No Registrasi Akta Lahir :

i. Agama :

j. Berkebutuhan Khusus : Ya. Sebutkan ................................................................................................................ / Tidak *)

Alamat Tempat Tinggal Siswa (WAJIB DI ISI)

k. Sesuai KK :

- Dusun : RT RW

- Kelurahan / Desa :

- Kecamatan :

- Kabupaten / Kota :

- Provinsi :

Alamat Tempat Tinggal Siswa (WAJIB DI ISI)

Sesuai Domisili :

- Dusun : RT RW

- Kelurahan / Desa :

- Kecamatan :

- Kabupaten / Kota :

- Provinsi :
I. Alat Transportasi ke Sekolah :

m. Jenis Tinggal : Ikut Orang tua / wali *)

n. No Telepon Rumah : HP

o. Email Pribadi :

DATA PENERIMA KARTU (DIISI BILA ADA)

p. No. KKS/KMS : KKS : Kartu Keluarga Sejahtera

KMS : Kartu Menuju Sejahtera

q. Penerima KPS / PKH : Ya Tidak Nama di kartu: KPS : Kartu Perlindungan Sosial

- Penerima PIP : Ya Tidak Nama di kartu: PIP : Program Indonesia Pintar

- Penerima KIP : Ya Tidak Nama di kartu: KIP : Kartu Indonesia Pintar

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)

r. Nama Ayah : Tahun Lahir

- Berkebutuhan Khusus :

- Agama :

- Pekerjaan :

- Pendidikan :

- Penghasilan Bulanan :

- Alamat :

- No. Telp/HP :

- Keadaan Orang Tua : Masih hidup/Meninggal Tahun ...................)*

DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)

s. Nama Ibu : Tahun Lahir

- Berkebutuhan Khusus :

- Agama :

- Pekerjaan :

- Pendidikan :

- Penghasilan Bulanan :

- Alamat :

- No. Telp/HP :

- Keadaan Orang Tua : Masih hidup/Meninggal Tahun ...................)*

DATA WALI

t. Nama Wali : Tahun Lahir

- Pekerjaan :

- Pendidikan :

- Penghasilan :

- No. Telp/HP :
 DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

u. Tinggi Badan : cm v. Berat badan kg Lingkar kepala cm

w. Jarak Tempat Tinggal Ke sekolah : km

x. Waktu Tempuh Berangkat Ke Sekolah : menit

y. Jumlah Saudara Kandung :

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

z. Jenis Prestasi Tingkat Peringkat Tahun Penyelenggara

DATA PERIODIK BEASISWA (JIKA ADA)

Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai

KETRANGAN/RIWAYAT KESEHATAN (WAJIB DIISI)

Golongan darah :

Penyakit yang pernah diderita :

Buta Warna : Ya / Tidak *)

KEGEMARAN SISWA

Kesenian (sebutkan) :

Olahraga (sebutkan) :

Kemasyarakatan/organisasi
(sebutkan) :

Lain-lain (sebutkan) :

………………………………., ………………………………………………………………

Orang Tua/Wali siswa Siswa yang bersangkutan

(…………………………………………………………………..) (…………………………………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Ket:
*) coret yang tidak perlu
Dibuat Rangkap 3

Foto siswa
4x6
berwarna
(pakaian bebas rapi
sopan)