MIN 1

FORMULIR PPDB TP.2023/2024

KOTA LHOKSEUMAWE Nomor Pendaftaran :
(Disis oleh panitia)

DATA CALON MURID

Nama Lengkap :

NISN :
NIK : No. KK :

Tempat Lahir : / /
Tgl Lahir :
(Tahun, isi 2 angka terakhir)
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Agama : Islam

Jlh. Saudara : Anak Ke :

Cita-cita : Hobi :

PENDIDIKAN SEBELUMNYA
Nama TK/RA : NPSN :
Alamat :

BIODATA ORANG TUA KANDUNG

DATA AYAH DATA IBU

Nama : Nama :

Status : Hidup Meninggal Status : Hidup Meninggal

NIK : NIK :

Tmp. Lahir : Tmp. Lahir :

Tgl Lahir : / / Tgl Lahir : / /

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Penghasilan : Penghasilan :

No. HP : No. HP :

BIODATA WALI (SAUDARA SISWA/SAUDARA ORANG TUA)

Nama : NIK :

Tmp. Lahir : Tgl Lahir : / /

Pendidikan : Pekerjaan :

Penghasilan : No. HP :

STATUS TEMPAT TINGGAL DAN ALAMAT SISWA

Status Rumah : Nenek Ortu Saudara Dinas Sewa/kontrak Ttd. Ortu/wali

Tinggal Sama : Ortu Wali Saudara Panti Pesantren

Alamat :
**Isilah data yang benar dan sesuai dengan data kependudukan (Akte dan KK)** (................................................)
(Nama dan tanda tangan)
Cetak(Print) di kertas legal

Jl. Stasiun, No.14, Desa Keude Cunda 0645 44820(Office) www.min1kotalhokseumawe.com