Akta Notaris : FitriaDeni, SH. MKn. MSi. No : 01.

– Tgl 10 – 08 – 2011
Website : ypiassyibyan.gosch.id | E-mail : ypiassyibyan@gmail.com | HP. +(62) 852-1587-0909
Alamat : Jln. Cukanggalih – Pagadungan, K p.Rancapuyuh, RT/ RW 014/ 004, D es. Nanggung, K ec. K opo - Serang 42178

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

JENJANG : Raudhatul Athfal (RA)

Madrasah Ibtidaiyah (MI)
Madrasah Tsanawiyah (MTs)

DATA PRIBADI

Nama Lengkap :
NIK Siswa :
NISN Siswa (Untuk Jenjang MTs) :
Tempat, Tanggal Lahir : , - -
Jenis Kelamin : Laki – Laki
: Perempuan
Jumlah Saudara Kandung :
Anak Ke :
Alamat Siswa
Kampung :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
No HP/WA Siswa : 0 8

DATA KELUARGA

Nomor Kartu Keluarga :

Nama Ayah :
NIK Ayah :
No HP/WA Ayah : 0 8
Tempat, Tanggal Lahir Ayah : , - -
Nama Ibu :
NIK Ibu :
No HP/WA Ibu : 0 8
Tempat, Tanggal Lahir Ibu : , - -

DATA LAMPIRAN (WAJIB)

1. Pas Foto 3x4 4. FC KTP Ibu
2. FC Kartu Keluarga 5. FC Ijazah SD/MI (Hanya untuk Jenjang MTs)
3. FC Akta Kelahiran (bila ada) 6. FC SKUN SD/MI (Hanya untuk Jenjang MTs)
3. FC KTP Ayah

KONTAK KAMI : Scan untuk mendownload Scan untuk mendaftar secara online
085215870909 (Makmun, S.Pd.I) file formulir Pendaftaran PPDB atau kunjungi
082249069950 (M. Bagus Meinaldy, S.Pd) Atau kunjungi
https://bio.link/ypiassyibyan