FORMULIR PESERTA DIDIK BARU MTS PERSIS 13 BOJONGWARU

TAHUN PELAJARAN 2022 - 2023

Nomor Urut Pendaftaran : diisi oleh Pihak Madrasah * Wajib Diisi

Tanggal Pendaftaran : / /
Jenis Pendaftaran : 1) Santri Baru 2) Pindahan

DATA SEKOLAH ASAL

1 Sekolah Asal : 1) MI 2) SD 3) MTs
2 Nama Sekolah Asal :
3 NPSN Sekolah Asal : *
(Nomor Pokok Sekolah Nasional)
4 NSS/ NSM Sekolah Asal : Khusus Madrasah
(Nomor Statistik Sekolah/ Madrasah)

5 Nama Madrasah Diniyyah :

DATA PRIBADI SANTRI

Nama Lengkap :
(Harus sama dengan Akta Lahir)

Jenis Kelamin : 1) Laki-laki 2) Perempuan

NIK : *
(Nomor Induk Kependudukan)

NISN : *
(Nomor Induk Siswa Nasional)

Tempat/ Tanggal Lahir : , / /

Anak Ke- : dari Bersaudara (jumlah total anak dalam keluarga)
Alamat selama bersekolah :

RT RW
Desa/ Kelurahan
Kecamatan
Kode Pos
Kab/Kota
Provinsi
No HP / Telp :
Tempat Tinggal : 1) Bersama Orang tua 2) Bersama Kerabat 3) Panti Asuhan
Media Transportasi : 1) Jalan Kaki 2) Sepeda 3) Angkutan Umum
4) Kendaraan pribadi/ antar jemput 5) ……….
Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg Lingkar Kepala : cm
DATA ORANG TUA SANTRI
A. DATA AYAH KANDUNG
Nama Ayah Kandung :
(Harus sama dengan Akta Lahir Anak)

NIK :
Tempat/ Tanggal Lahir : , / /
Pendidikan Terakhir : 0) Tidak Tamat SD 1) SD 2) SMP 3) SMA 4) D1 5) D2 6) D3
7) D4/S1 8) S2 9) S3
Pekerjaan :
Penghasilan Bulanan : 1) < 500 rb 2) 0,5 - 1 Juta 3) 1 - 2 Juta 4) 2 - 3 juta
5) 3 - 5 juta 6) > 5 juta
No HP / Telp :
Status : 1) Masih hidup 2) Meninggal 3) Tidak ada keterangan

B. DATA IBU KANDUNG

Nama Ibu Kandung :
(Harus sama dengan Akta Lahir Anak)

NIK :
Tempat/ Tanggal Lahir : , / /
Pendidikan Terakhir : 0) Tidak Tamat SD 1) SD 2) SMP 3) SMA 4) D1 5) D2 6) D3
7) D4/S1 8) S2 9) S3
Pekerjaan :
Penghasilan Bulanan : 1) < 500 rb 2) 0,5 - 1 Juta 3) 1 - 2 Juta 4) 2 - 3 juta
5) 3 - 5 juta 6) > 5 juta
No HP / Telp :
Status : 1) Masih hidup 2) Meninggal 3) Tidak ada keterangan
C. DATA TEMPAT TINGGAL
Alamat :

RT RW
Desa/ Kelurahan
Kecamatan
Kode Pos
Kab/Kota
Provinsi
Jenis Tempat Tinggal : 1) Milik sendiri 2) Milik orang tua 3) Milik kerabat
4) Rumah dinas 5) Rumah sewa

DATA WALI SANTRI

Nama Wali :
Tanggungan saat belajar

NIK :
Tempat/ Tanggal Lahir : , / /
Pendidikan Terakhir : 0) Tidak Tamat SD 1) SD 2) SMP 3) SMA 4) D1 5) D2 6) D3
7) D4/S1 8) S2 9) S3

Pekerjaan :
Penghasilan Bulanan : 1) < 500 rb 2) 0,5 - 1 Juta 3) 1 - 2 Juta 4) 2 - 3 juta
5) 3 - 5 juta 6) > 5 juta
No HP / Telp :

Dengan ini kami menerima segala peraturan dan persyaratan yang berlaku di MTs Persis 13 Bojongwaru.

Tanda Tangan Orang Tua/Wali Tanda Tangan Calon Santri

…………………………………………………… ………………………………………………
Nama Lengkap & tanda tangan Nama Lengkap & tanda tangan