BIODATA PESERTA DIDIK

SMK NEGERI 2 CILACAP TAHUN PELAJARAN 2023/2024

ISILAH DENGAN HURUF KAPITAL DAN TIDAK BOLEH DIKOSONGI (WAJIB DI ISI)
(Lampirkan pas photo peserta didik ukuran 3x4 = 2 helai)

NISN : Kompetensi Keahlian : TKP DPIB T K L TM

(lingkari pada pilihan diterima) TLAFALO TO NKPI

A. DATA DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :

2. NIK (sesuai KK) :

3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

4. Tempat Lahir :
Tanggal Lahir Tgl. Bln. Thn.

5. Agama : 1)Islam 2)Kristen 3)Katholik 4)Hindu 5)Budha 6)Konghucu

7)Kepercayaan kepada Tuhan YME 8)Lainnya

6. Kewarganegaraan : WNI WNA

7. Anak keberapa :

8. Jumlah saudara : Kandung Tiri

10. Status Anak Yatim Piatu : Yatim Piatu Yatim Piatu Bukan Yatim/Piatu

11. Bahasa sehari-hari :

12. Alamat Jalan :

RT. RW.

13. Kelurahan / Desa :

14. Kecamatan :

15. Kabupaten / Kota :

16. Provinsi :

17. No. Telp./HP :

18. Tinggal dengan : 1)Bersama Orangtua 2)Wali 3)Kos 4)Asrama 5)Panti Asuhan

19. Jarak tempuh dari tempat tinggal ke : Km

sekolah
20. Transportasi yg digunakan ke sekolah : 1)Jalan kaki 2)Sepeda 3)Sepeda motor 4)Antar jemput 5)Angkutan Umum
6)Ojek

21. Golongan darah : A B AB O

22. Riwayat Penyakit yg pernah diderita :

23. Berkebutuhan khusus :

25. Tinggi & Berat badan : Cm Kg

26. Golongan darah : A B AB O

27. Riwayat Penyakit yg pernah diderita :

28. Berkebutuhan khusus : Tidak Ya, sebutkan

29. Tinggi & Berat badan : Cm Kg

30. Apakah mempunyai KIP : Ya Tidak

31. Lulusan dari SMP/Sederajat :

Tahun Masuk : Tahun Lulus :

32. Tanggal & Nomor Ijazah/STTB :

33. Prestasi Kejuaraan/Lomba yang pernah :

diraih saat jenjang SMP/Sederajat
B. DATA AYAH KANDUNG

1. Nama Ayah Kandung :

2. NIK Ayah Kandung (sesuai KK) :

3. Tahun Lahir :

4. Masih hidup / Meninggal dunia : Masih hidup / Meninggal dunia, Tahun

5. Alamat Ayah Kandung :

6. Agama : 1)Islam 2)Kristen 3)Katholik 4)Hindu 5)Budha 6)Konghucu

7)Kepercayaan kepada Tuhan YME 8)Lainnya

7. Kewarganegaraan : WNI WNA

8. Pendidikan Terakhir : 1)Tidak Sekolah 2)Putus SD 3)SD Sederajat 4)SMP Sederajat 5)SMA
Sederajat 6)D1 7)D2 8)D3 9)S1 10)S2 11)S3

9. Pekerjaan : 01)Tidak bekerja 02)Nelayan 03)Petani 04)Peternak 05)PNS/TNI /POLRI

06)Karyawan Swasta 07)Pedagang Kecil 08)Pedagang Besar 09)Wiraswasta
10)Wirausaha 11)Buruh 12)Pensiunan

10. Penghasilan bulanan : 01)< Rp.500.000 02)Rp.500.000-Rp.999.000 03)Rp.1.000.000-Rp.1.999.000

04)Rp.2.000.000-Rp.4.999.000 05)Rp.5.000.000-Rp.20.000.000 06)>
Rp.20.000.000 07)Tidak Berpenghasilan

11. Berkebutuhan khusus : Tidak Ya, sebutkan

12. No. Telp./HP :

C. DATA IBU KANDUNG

1. Nama Ibu Kandung :

2. NIK Ibu Kandung (sesuai KK) :

3. Tahun Lahir :

4. Masih hidup / Meninggal dunia : Masih hidup / Meninggal dunia, Tahun

5. Alamat Ibu Kandung :

6. Agama : 1)Islam 2)Kristen 3)Katholik 4)Hindu 5)Budha 6)Konghucu

7)Kepercayaan kepada Tuhan YME 8)Lainnya

7. Kewarganegaraan : WNI WNA

8. Pendidikan Terakhir : 1)Tidak Sekolah 2)Putus SD 3)SD Sederajat 4)SMP Sederajat 5)SMA
Sederajat 6)D1 7)D2 8)D3 9)S1 10)S2 11)S3

9. Pekerjaan : 01)Tidak bekerja 02)Nelayan 03)Petani 04)Peternak 05)PNS/TNI /POLRI

06)Karyawan Swasta 07)Pedagang Kecil 08)Pedagang Besar 09)Wiraswasta
10)Wirausaha 11)Buruh 12)Pensiunan

10. Penghasilan bulanan : 01)< Rp.500.000 02)Rp.500.000-Rp.999.000 03)Rp.1.000.000-Rp.1.999.000

04)Rp.2.000.000-Rp.4.999.000 05)Rp.5.000.000-Rp.20.000.000 06)>
Rp.20.000.000 07)Tidak Berpenghasilan

11. Berkebutuhan khusus : Tidak Ya, sebutkan

12. No. Telp./HP :

D. DATA WALI

1. Nama Wali :

2. NIK Wali (sesuai KK) :

3. Tahun Lahir :

4. Alamat Wali :

5. Agama : 1)Islam 2)Kristen 3)Katholik 4)Hindu 5)Budha 6)Konghucu

7)Kepercayaan kepada Tuhan YME 8)Lainnya
6. Kewarganegaraan : WNI WNA

4. Pendidikan Terakhir : 1)Tidak Sekolah 2)Putus SD 3)SD Sederajat 4)SMP Sederajat 5)SMA
Sederajat 6)D1 7)D2 8)D3 9)S1 10)S2 11)S3

5. Pekerjaan : 01)Tidak bekerja 02)Nelayan 03)Petani 04)Peternak 05)PNS/TNI /POLRI

06)Karyawan Swasta 07)Pedagang Kecil 08)Pedagang Besar 09)Wiraswasta
10)Wirausaha 11)Buruh 12)Pensiunan

6. Penghasilan bulanan : 01)< Rp.500.000 02)Rp.500.000-Rp.999.000 03)Rp.1.000.000-Rp.1.999.000

04)Rp.2.000.000-Rp.4.999.000 05)Rp.5.000.000-Rp.20.000.000 06)>
Rp.20.000.000 07)Tidak Berpenghasilan
 7. Berkebutuhan khusus : Tidak Ya, sebutkan

8. No. Telp./HP :

9. Phasfoto latar merah : Lem/dobel tape Lem/dobel tape

ukuran 3 x 4 ukuran 3 x 4

Cilacap, Juli 2023

Peserta Didik Baru

…............................................
(Nama terang )

KETERANGAN :
TKP : Teknik Konstruksi dan Perumahan
DPIB : Desain Pemodelan dan Informasi Bangunan
TKL : Teknik Ketenagalistrikkan
TM : Teknik Mesin
TLAFALO : Teknik Las dan Fabrikasi Logam
TO : Teknik Otomotif
NKPI : Nautika Kapal Penangkap Ikan