FORMULIR PESERTA DIDIK SMK BAHAGIA BANDUNG

Tanggal : / /
DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap :

Nama Peserta Didik harus sesuai dengan Ijazah SMP

2 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
3 NISN :
4 No.Induk Kependudukan(NIK) :
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga
5 Tempat, Tgl Lahir : / /
6 No. Registrasi Akte Kelahiran :
7 Agama : 01. Islam 02. Kristen/Protestan 03. Khatolik 04. Hindu 05. Budha 06. Khonghucu 07. Kepercayaan
8 Kewarganegaraan : Indonesia WNA
9 Berkebutuhan Khusus : 01. Tidak 02. Netra (A) 03. Rungu (B) 04. Grahita (.C) 05. Grahita Sedang (C1) 06. Daksa Ringan (D) 07. Daksa Sedang (D1)
08. Laras (.E) 09. Wicara (F) 10. Tuna Ganda (G) 11. Hiper Aktif (H) 12. Cerdas Istimewa (I) 13. Bakat Istimewa (J) 14. Kesulitan Belajar
(k) 15. Narkoba (L) 16. Indigo (O) 17. Down Syndnrom (P) 18. Autis (Q)
10 Alamat Tempat Tinggal :
11 Dusun : RT RW
12 Kelurahan / Desa : Kode Pos :
13 Kecamatan :
14 Kabupaten / Kota :
15 Lintang :
Titik Koordinat tempat tinggal siswa
16 Bujur :
Titik Koordinat tempat tinggal siswa
17 Tempat Tinggal : 1. Bersama Orang Tua 2. Wali 3. Kost 4. Asrama 5. Panti Asuhan 6. Lainnya
18 Alat Transportasi ke Sekolah : 01. Jalan Kaki 02. Kendaraan Pribadi 03. Kendaraan Umum/Angkot/Pete-pete 04. Jemputan Sekolah 05. Kereta Api
06. Ojek 07. Andong.Bendi/Sado/Dokar/Delman/Beca 08. Perahu Penyebrangan/Rakit/Getek 99. Lainnya
20 No. KKS :
Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (jika Memiliki). Nomor yang dimaksud adalah 6 digit kode yang tertera pada sisi belakang kiri atas kartu ( dibawah lambang
Garuda Pancasila)
21 Anak Keberapa :
22 Penerima KPS/PKH : Ya Tidak
23 No. KPS / PKH :
24 Usulan DARI Sekolah (Layak PIP) : Ya Tidak
Pilih Ya apabila peserta didik layak diajukan sebagai penerima manfaat Program Indonesia Pintar (Seperti BSM dan Sejenisnya). Pilih Tidak jika memenuhi
KRITERIA. Opsi ini Khusus bagi peserta didik yang tidak memiliki KIP. Peserta Didik yang memiliki KIP silahkan dipilih Tidak
25 Penerima KIP : Ya Tidak
(Kartu Indonesia Pintar)
26 Nomor KIP :
27 Alasan Layak PIP : 01. Pemegang PKH/KPS/KIP 02. Penerima BSM 2018 03. Yatim Piatu/Panti Asuhan/Panti Sosial 04. Dampak Bencana Alam
05. Pernah Drop Out 06. Siswa Miskin/Rentan Miskin 07. Daerah Konflik 08. Keluarga Terpidana 09. Kelainan Fisik
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
28 - Nama Ayah Kandung :
- NIK Ayah :
- Tahun Lahir :
- Pendidikan : 01. Tidak Sekolah 02. Putus SD 03. SD Sederajat 04. SMP Sederajat 05. SMA Sederajat 06. D1 07. D2
08. D3 09. D4/S1 10. S2 11. S3
:
- Pekerjaan 01. Tidak bekerja 02. Nelayan 03. Petani 04. Peternak 05. PNS.TNI.Polri 06. Karyawan Swasta
07. Pedagang Kecil 08. Pedagang Besar 09. Wiraswasta 10. Wirausaha 11. Buruh 12. Pensiunan 99. Lainnya
- Penghasilan Bulanan : 01. Kurang dari 500.000 2. 500.000 - 999.900 3. 1 Juta - 1.999.900 4. 2 Juta - 4.999.9000 5. 5 Juta - 20 Juta
- Berkebutuhan Khusus : 01. Tidak 02. Netra (A) 03. Rungu (B) 04. Grahita (.C) 05. Grahita Sedang (C1) 06. Daksa Ringan (D) 07. Daksa Sedang (D1)
08. Laras (.E) 09. Wicara (F) 10. Tuna Ganda (G) 11. Hiper Aktif (H) 12. Cerdas Istimewa (I) 13. Bakat Istimewa (J) 14. Kesulitan Belajar
(k) 15. Narkoba (L) 16. Indigo (O) 17. Down Syndnrom (P) 18. Autis (Q)
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
29 - Nama Ibu Kandung :
- NIK Ayah :
- Tahun Lahir :
- Pendidikan : 01. Tidak Sekolah 02. Putus SD 03. SD Sederajat 04. SMP Sederajat 05. SMA Sederajat 06. D1 07. D2
08. D3 09. D4/S1 10. S2 11. S3
:
- Pekerjaan 01. Tidak bekerja 02. Nelayan 03. Petani 04. Peternak 05. PNS.TNI.Polri 06. Karyawan Swasta
07. Pedagang Kecil 08. Pedagang Besar 09. Wiraswasta 10. Wirausaha 11. Buruh 12. Pensiunan 99. Lainnya
- Penghasilan Bulanan : 01. Kurang dari 500.000 2. 500.000 - 999.900 3. 1 Juta - 1.999.900 4. 2 Juta - 4.999.9000 5. 5 Juta - 20 Juta
- Berkebutuhan Khusus : 01. Tidak 02. Netra (A) 03. Rungu (B) 04. Grahita (.C) 05. Grahita Sedang (C1) 06. Daksa Ringan (D) 07. Daksa Sedang (D1)
08. Laras (.E) 09. Wicara (F) 10. Tuna Ganda (G) 11. Hiper Aktif (H) 12. Cerdas Istimewa (I) 13. Bakat Istimewa (J) 14. Kesulitan Belajar
(k) 15. Narkoba (L) 16. Indigo (O) 17. Down Syndnrom (P) 18. Autis (Q)
DATA WALI KANDUNG (WAJIB DIISI)
30 - Nama Wali Kandung :
- NIK Ayah :
- Tahun Lahir :
- Pendidikan : 01. Tidak Sekolah 02. Putus SD 03. SD Sederajat 04. SMP Sederajat 05. SMA Sederajat 06. D1 07. D2
08. D3 09. D4/S1 10. S2 11. S3
 :
- Pekerjaan 01. Tidak bekerja 02. Nelayan 03. Petani 04. Peternak 05. PNS.TNI.Polri 06. Karyawan Swasta
07. Pedagang Kecil 08. Pedagang Besar 09. Wiraswasta 10. Wirausaha 11. Buruh 12. Pensiunan 99. Lainnya
- Penghasilan Bulanan : 01. Kurang dari 500.000 2. 500.000 - 999.900 3. 1 Juta - 1.999.900 4. 2 Juta - 4.999.9000 5. 5 Juta - 20 Juta
- Berkebutuhan Khusus : 01. Tidak 02. Netra (A) 03. Rungu (B) 04. Grahita (.C) 05. Grahita Sedang (C1) 06. Daksa Ringan (D) 07. Daksa Sedang (D1)
08. Laras (.E) 09. Wicara (F) 10. Tuna Ganda (G) 11. Hiper Aktif (H) 12. Cerdas Istimewa (I) 13. Bakat Istimewa (J) 14. Kesulitan Belajar
(k) 15. Narkoba (L) 16. Indigo (O) 17. Down Syndnrom (P) 18. Autis (Q)
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
31 Tinggi Badan : cm
32 Berat Badan kg
33 Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : Kurang dari 1 km Lebih dari 1 km
34 Sebutkan (dalam kilometer) : km
35 Waktu Tempuh ke Sekolah (jam/menit : jam menit
36 Jumlah Saudara Kandung :
REGISTRASI PESERTA DIDIK
37 Kompetensi Keahlian :
kompetensi keahlian yang dipilih oleh peserta didik saat diterima di sekolah ini
38 Jenis Pendaftaran : 1. Siswa Baru 02. Pindahan 03 Kembali Bersekolah

30 NIS :
31 Tanggal Masuk Sekolah
32 Asal Sekolah :
Nama sekolah peserta didik sebelumnya (SMP Asal Peserta Didik)
33 No. Peserta Ujian SMP :

…………………., ………………………………. 2020 …………………., ………………………………. 2020

Wali Kelas Orang Tua / Wali Siswa

…………………………………… ……………………………………