FORMULIR PESERTA DIDIK

Tanggal / /
F-
DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap :
:
Namapesertadidik sesuai dokumen resmi yangberlaku (Aktaatau Ijazah sebelumnya ). Hanyabisadiubah melalui http://vervalpd.data.ke

2 Jeniskelamin Laki-laki Perempuan Jeniskelaminpesertadidik

3 NISN :

Nomor Induk SiswaNasionalpesertadidik (jikamemiliki).Jikabelummemiliki,makawajibdikosongkan.NISN memilikiformat10 digitangka

Contoh:0009321234.Untukmemeriksa NISN,dapat mengunjungi laman http://nisn.data.kemdikbud.go.id/page/data

4 NIK/ No. KITAS (Untuk WNA) :

Nomor Induk Kependudukanyang tercantum pada Kartu Keluarga, Kartu Identitas Anak, atau KTP (jikasudah memiliki) bagi WNI.
NIK me format 16 digit angka. Contoh: 6112090906021104.

Pastikan NIK tidak tertukar dengan No. Kartu Keluarga, karenakeduanyamemiliki format yangsama. Bagi WNA, diisi dengan nomor
Kartu Tinggal Terbatas (KITAS)

5 No KK :

6 Tempat Lahir :
Tempat lahir pesertadidik sesuai dokumen resmi yangberlaku
7 Tanggal Lahir : / /

8 No Registasi Akta Lahir :

23 Anak keberapa :
9 Agama & Kepercayaan :

10 Kewarganegaraan
:

11 Berkebutuhan Khusu :

12 Alamat Jalan
:

13 RT
:
14 RW
:
15 Nama Dusun
:

16 Nama Kelurahan/ Desa

:

17 Kecamatan
:

18 Kode Pos
:

19 Lintang
:

20 Bujur
:

21 Tempat Tinggal
:

22 Moda Transportasi
:

Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah
Tanggal lahir pesertadidik sesuai dokumen peserta didik saat ini.
resmi yangberlaku. Hanyabisadiubah melalui
http://vervalpd.data.kemdikbud.go.id. Kodepostempat tinggal pesertadidik saat ini

Nomor registrasi Akta Kelahiran. Nomor

Titik koordinat tempat tinggal siswa
registrasi yangdimaksudumumnya tercantum
padabagian tengah ataslembar kutipan
aktakelah Titik koordinat tempat tinggal siswa

01) Islam 02) Kristen/ Protestan03) 01) Bersamaorang tua02) Wali 03) Kos 04) Asrama 05) Panti Asuha
Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Kepemilikan tempat tinggal pesertadidik saat ini (yangtelah diisikan padakolom-kolom sebelumnya di atas)
Khonghucu 07) Kepercayaan 01) Jalan kaki 02) Kendaraan pribadi03) Kendaraan Umum/angkot/Pete-pet0e4) Jemputan Sekolah05) Kereta Api 06) Ojek
Kepada Tuhan YM9E9) Lainny
07) Andong/Bendi/Sado/ Dokar/Delman/Bec0a8) Perahu penyebrangan/Rakit/Gete9k9)
Agamaatau kepercayaanyangdianutoleh Lainnya Jenistransportasi utamaatauyangpalingseringdigunakanpesertadidik untukberangkat
pesertadidik. Apabilapesertadidik
kesekolah
adalahpenghayatkepercayaan(misalnyapadadaera
htertentuyang masih memiliki penganut
kepercayaan), dapat memilih opsi
Kepercayaan kpd Tuhan YME Nomor KPS atau PKH yangmasih berlakujikasebelumnyadipilih sebagai penerima KPS/PKH

Indonesia (WNI) Asing (WNA) :

Nama Negara
Kewarganegaraan pesertadidik

01) Tidak 02) Netra (A) 03) Rungu (B)

04) Grahita ringan (C)05) Grahita
Sedang (C1)06) Daksa Ringan (D)07)
Daksa Sedang (D1)08)
09) Wicara (F) 10) Tuna ganda (G) 11)
Hiper aktif (H) 12) Cerdas Istimewa
(i)13) Bakat Istimewa (J)14) Kesulitan
Belajra (K)15) Nark
16) Indigo (O) 17) Down Sindrome (P)
18) Autis (Q)
Kebutuhan khususyangdisandangoleh
pesertadidik. Dapat dipilih lebih dari satu

Jalur
tempattinggalpesertadidik,terdiriatasgang,komp
leks,blok,nomorrumah,dansebagainyaselaininfo
rmasiyangdimintaolehkolom-kolom yanglain
padabagianini. Sebagaicontoh,pesertadidik
tinggaldi sebuahkompleksperumahanGriya
AdamyangberadapadaJalan Kemanggisan
dengannomorrumah4-C,di lingkunganRT
005dan RW 011,Dusun Cempaka,Desa
Salatiga.Maka dapatdiisi denganJl.
Kemanggisan,Komp. Griya Adam, No. 4-C

Nomor RT
tempat tinggal
pesertadidik
saat ini. Dari
contoh di atas,
misalnyadapat
diisi
denganangka
5 Nomor RW
tempat tinggal
pesertadidiksa
at ini. Dari
contoh di
atas,misalnyad
apat diisi
dengan angka
11.

Namadusun tempat tinggal pesertadidik saat

ini. Dari contoh di atas, misalnyadapat diisi
dengan Campak

Namadesaataukelurahan

tempat tinggal pesertadidiksaat

ini. Dari contoh di atas,dapat

diisi dengan Bayongbong

Kecamatan tempat tinggal

Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah
24 Apakah punya KIP : Ya Tidak
Pilih Ya apabilapeserta didik memiliki Kartu Indonesia Pintar (KIP). Pilih Tidakjika tidakmemiliki.

25 Apakah peserta didik tersebut : Ya Tidak

tetap akan menerima KIP Statusbahwapesertadidik sudahmenerimaataubelummenerima Kartu Indonesia Pintar secarafisik

26 Alasan menolak PIP : 01) Dilarang pemdakarena menerima bantuan serupa

02) Menolak 03) Sudah mampu
Alasan utamapesertadidik jika layakmenerimamanfaat PIP. Kolom ini akan muncul apabiladipilih Ya untuk mengisi kolom Usulan dari
Se

DATA AYAH KANDUNG

27 Nama ayah Kandung :
Namaayah kandungpesertadidik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaangelar akademik atau sosial (seperti Alm., Dr.,
28 NIK Ayah D

29 Tahun Lahir Nomor Induk Kependudukanyang tercantumpada Kartu Keluargaatau KTP ayahkandungpesertadidik
:
Tahun lahir ayah kandungpesertadidik
30 Pendidikan 01) Tidaksekolah 02) Putus SD 03) SD Sederajat04) SMP Sederajat05) SMA Sederajat06) D1 07) D2 08) D3 09) D4/S1
: 10) S2 11) S3
Pendidikan terakhir ayah kandungpesertadidik
01) Tidakbekerja02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak05) PNS/TNI/POLRI 06) Karyawan Swasta07) Pedagang Kecil08) Pedagang
31 Pekerjaan Bes
09) Wiraswasta10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan
:
Pekerjaan utamaayah kandungpesertadidik. Pilih Meninggal Duniaapabilaayah kandungpesertadidik telahmeninggal dunia

01) <Rp.500.000 02) Rp. 500.000-Rp.999.999 03) Rp. 1.000.000-Rp.1.999.99904) Rp.2.000.000-Rp.4.999.999

05) Rp.5.000.000-Rp.20.000.000 06) >Rp.20.000.000 07) Tidak Berpenghasilan
32 Penghasilanbulana
: 01) Tidak 02) Netra (A) 03) Rungu (B) 04) Grahitaringan (C)05) Grahita Sedang (C1)06) Daksa Ringan (D)07) Daksa Sedang
(D1)08)
09) Wicara (F) 10) Tuna ganda (G) 11) Hiper aktif (H) 12) Cerdas Istimewa (i)13) Bakat Istimewa (J)14) Kesulitan Belajra (K)15)
33 Bekebutuhan Khusus Nark
: 16) Indigo (O) 17) Down Sindrome (P) 18) Autis (Q)
Kebutuhan khususyangdisandangoleh ayah pesertadidik. Dapat dipilih lebih dari satu

DATA IBU KANDUNG

34 Nama Ibu Kandung :
Namaibukandungpesertadidik sesuaidokumenresmiyangberlaku.Hindari penggunaangelarakademikatau sosial(sepertiAlmh. Dr., Dra., S.Pd,
dan Hj.). Hanyabisa diubah melalui http://vervalpd.data.kemdikbud.go.id.

35 NIK Ibu
Nomor Induk Kependudukanyangtercantum pada Kartu Keluargaatau KTP Ibukandungpesertadidik
36 Tahun Lahir
: Tahun lahir ibukandungpesertadidik

37 Pendidikan 01) Tidaksekolah 02) Putus SD 03) SD Sederajat04) SMP Sederajat05) SMA Sederajat06) D1 07) D2 08) D3 09) D4/S1
: 10) S2 11) S3
Pendidikan terakhir ibukandungpesertadidik
01) Tidakbekerja02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak05) PNS/TNI/POLRI 06) Karyawan Swasta07) Pedagang Kecil08) Pedagang
38 Pekerjaan Bes
09) Wiraswasta10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan
:
Pekerjaan utamaibukandungpesertadidik. Pilih Meninggal Duniaapabilaibukandungpesertadidik telahmeninggal dunia
01) <Rp.500.000 02) Rp. 500.000-Rp.999.999 03) Rp. 1.000.000-Rp.1.999.99904) Rp.2.000.000-Rp.4.999.999
05) Rp.5.000.000-Rp.20.000.000 06) >Rp.20.000.000 07) Tidak Berpenghasilan
39 Penghasilanbulana
: 01) Tidak 02) Netra (A) 03) Rungu (B) 04) Grahitaringan (C)05) Grahita Sedang (C1)06) Daksa Ringan (D)07) Daksa Sedang
(D1)08)
09) Wicara (F) 10) Tuna ganda (G) 11) Hiper aktif (H) 12) Cerdas Istimewa (i)13) Bakat Istimewa (J)14) Kesulitan Belajra (K)15)
40 Bekebutuhan Khusus Nark
: 16) Indigo (O) 17) Down Sindrome (P) 18) Autis (Q)
Kebutuhankhususyangdisandangoleh ibupesertadidik. Dapat dipilih lebih dari satu

DATA WALI

41 Nama Wali :
Namawali pesertadidik sesuai dokumen resmi yangberlaku. Hindari penggunaangelar akademik atausosial (seperti Dr., Drs., S.Pd, dan
42 NIK Wali H

Nomor Induk Kependudukanyangtercantum pada Kartu Keluargaatau KTPwali pesertadidik

Tahun Lahir :
43 Tahun lahir wali peserta didik
44 Pendidikan : 01) Tidaksekolah 02) Putus SD 03) SD Sederajat04) SMP Sederajat05) SMA Sederajat06) D1 07) D2 08) D3 09) D4/S1
10) S2 11) S3
Pendidikan terakhir wali pesertadidik
45 Pekerjaan : 01) Tidakbekerja02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak05) PNS/TNI/POLRI 06) Karyawan Swasta07) Pedagang Kecil08) Pedagang
Bes
09) Wiraswasta10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan
Pekerjaan utamawali pesertadidik.
46 Penghasilanbulana : 01) <Rp.500.000 02) Rp. 500.000-Rp.999.999 03) Rp. 1.000.000-Rp.1.999.99904) Rp.2.000.000-Rp.4.999.999
05) Rp.5.000.000-Rp.20.000.000 06) >Rp.20.000.000 07) Tidak Berpenghasilan
Rentangpenghasilanwali pesertadidik. Kosongkan kolom ini apabilawali tidakbekerja

Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah
KONTAK

55
Nomor telepon Rumah :

Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah
 Diisi nomor telepon rumah (milikpribadi, orang tua, atauwali) tanpatandabaca
56
Nomor HP
: Diisi nomor teleponselular (milikpribadi, orangtua, atauwali) tanpa tandabaca

57
Email Diisi alamat surat elektronik (surel) pesertadidikyangdapat dihubungi (milik pribadi, orang tua, atau wali)

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

1
Tinggi Badan
cm Tinggi badanpesertadidik dalam satuan
:
DATA PRIODIK sentimeter Kg Berat badan pesertadidikdalam satuan
2
Berat Badan
kilogram cm
:
3 Kuran dari 1 km lebih dari 1 km Jarak rumahpesertadidik kesekolah,kurang dari 1 km atau lebih dari 1 km.
Lingkar Kepala :
km
4
Jarak tempat tinggal ke sekolah
Apabilajarakrumahpesertadidikkesekolahlebihdari 1 km,isikandenganangkajarakyangsebenarnyapadakolomini dalamsatuankilometer.Diisi
: dengan bilangan bulat (bukan pecahan)
5
Sebutkan (dlam kilometer)
jam Menit
:
Lamatempuhpesertadidikke sekolah.Kolomkiri adalahjam,kolomkananadalahmenit.Misalnya,pesertadidikmemerlukanwaktutempuh1 jam
15menit, makakotak kiri diisi 1 sedangkankanan diisi 15. Apabilamemerlukan waktu 25 menit,makakotak kiri diisi 0 sedangkankanan
di
6
Waktu Tempuh ke sekolah (Jam/m
: Jumlahsaudarakandungyangdimilikipesertadidik.Jumlahsaudarakandungdihitungtanpamenyertakanpesertadidik,denganrumusjumlahkakak
ditambah jumlah adik. Isikan 0 apabila anak tunggal

7
Jumlah Saudara Kandung

PRESTASI

Jenis : 1) Sains Tingka 1) Sekola 2) Kecamatan

Nama Prestasi Tahun Penyelenggara
1 2) Seni 3) Kabupaten 4) Provinsi
2 3) Olahraga 5) Nasional
3 4) Lain-lain 6) Internasional
Jenis Prestas : Jenisprestasi yangpernah diraih oleh pesertadidik
Tingkat Prestasi : Tingkat penyelenggaraan prestasi yangpernah diraih oleh pesertadidik
Nama Prestasi : Namakegiatan/acaradari prestasi yangpernahdiraih oleh pesertadidik. Contoh: Lomba Cerdas Cermat Bahasa Indonesia Tingkat
SMP. Sesuaikan menurut piagam yang diperoleh.
Tahun Prestasi : Tahun prestasi yangpernahdiraih oleh pesertadidik
Penyelenggara : Namapenyelenggara/panitiakegiatan dari prestasi yangpernah diraih oleh pesertadidik. Contoh: Panitia O2SN dan FL2SN Kab. Bengkayang.
Sesuaikan menurut piagam yangdiperoleh.
Peringkat : Diisi angkaperingkat prestasi yangpernah diraih oleh pesertadidik

BEASISWA
Jenisbeasiswa : 01) Anakberprestasi02) Anak Miskin 03) Pendidikan04) Unggulan

Jenis Beasiswa : Jenisbeasiswayangpernahditerimaoleh pesertadidik

Jenis Keterangan Tahun Mulai Tahun
Keterangan Selesai
: Keteranganterkaitbeasiswayang pernahditerimaoleh pesertadidik. Misalnyadapatdiisi dengannamabeasiswa,sepertiBeasiswaMurid BerprestasiTahun 2017,atau
keterangan lain yang relevan
Tahun Mulai : Tahun mulai diterimanyabeasiswaoleh pesertadidik
Tahun Selesai : Tahun selesai diterimanyabeasiswaoleh pesertadidik. Apabilabeasiswatersebut hanyaditerima sekali dalam tahun yangsama,makadiisi samaseperti Tahun Mula

KESEJAHTERAAN
Jenis Kesejahteraan PESERTA
: DIDIK
01) PKH 04) Kartu Keluarga Sejahtera
02) PIP 05) Kartu Kesehatan
03) Kartu Perlindungan Sosial
No. Kartu :
Nama di kartu :

REGISTRASI PESERTA
1 Kompetensi Keahlian :
kompentensi keahlian yangdipilih oleh pesertadidik saat diterima di sekolah ini (khusus SMK).
2 Jenis Pendaftaran : 01) Siswa Baru 02) Pindahan 03) Kembali Bersekolah
Statuspesertadidik saat pertamakali diterima di sekola
3 NIS/Nomor Induk PD :
Nomor indukpesertadidik sesuai yangtercantumpadabukuinduk
4 Tanggal Masuk Sekolah : / /
Tanggalpertamakali pesertadidikditerimadi sekolahini. Jika siswabaru,makaisikantanggalawal tahunpelajaransaatpesertadidik masuk.Jika
siswamutasi/pindahanm, akaisikantanggalsesuaitanggalditerimanyapesertadidik di sekolahini
atautanggalyangtercantumpadalembarmutasi masuk yang umumnya terdapat di bagian akhir buku rapor

Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah
5 Sekolah Asal :

Nama sekolahpesertadidik sebelumnya.Untuk pesertadidik baru, isikannama sekolahpada jenjangsebelumnya.Sedangkanbagi pesertadidik

mutasi/pindahan, diisi dengan nama sekolah sebelum pindah ke sekolah saat ini.

6 Nomor Peserta UN SMP/MTs :

* Nomor peserta Ujian adalah 20 Digit yang tertera dalam SKHU (Format Baku 2-12-02-01-001-002-7), diisi bagi peserta didik jenjang SMP
Nomor pesertaujian saatpesertadidik masihdi jenjangsebelumnya.Formatnyaadalahx-xx-xx-xx-xxx-xxx(-2x0digit).Untuk
PesertaDidik WNA, diisi dengan Luar Negeri.

7 No. Seri Ijazah SMP/MTs : Diisi 16 Digit yangtertra di Ijazah SD - diisi Bagi PD Jenjang SMP & SM
Nomor seri ijazah pesertadidikpada
8 No. SKHUN SMP/MTs : jenjangsebelumnya Diisi 16 Digit yangtertra di SKHU SD - diisi Bagi PD Jenjang SMP & SM
Nomor seri SKHUN/SHUN pesertadidik padajenjangsebelumnya (jikamemiliki).

Petunjuk Pengisian
Format Baku
2-12-02-01-001-002-7
Keterangan:
● 2 : Kodejenjang
● 12 : kode tahunujian
● 02 : kode provinsi
● 01 : kode rayon
● 001 : kodesekolah
● 002 : kode peserta
● 7 : cek kodepeserta

Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah
 untuk Peserta Didik WNA diisi dengan keterangan ''Luar Negeri"

PENDAFTARAN KELUAR (Diisi jika peserta didik sudah kelua

1
Keluar Karena : 01) Mutasi 03) Mengundurkan Dir 05) Wafat
02) Dikeluarkan 04) Putus Sekolah 06) Hilang
Alasanutamapesertadidikkeluardarisekolah.Pilih Lulusapabilapesertadidiktelahlulusdariseklolah,pilihMengundurkandiri apabilapesertadidikkeluarsekolah
karenamengundurkandiri dengancatatan(dibuktikanadanyasuratpengundurandiri), pilih
Putussekolahapabilapesertadidikmeninggalkansekolahtanpaketeranga yang jelas
2
Tanggal Keluar : / /
Tanggal saat pesertadidik diketahui/tercatat keluar dari sekolah
3
Alasan :

Alasan khususyangmelatarbelakangi pesertadidik keluar dari sekolah.

.................,.......-............................-2021 ...................................,.......-............................-2021
Wali Kelas Orang Tua/ Wali Siswa

Yangbertandatangan Orang Tua/Wali dan Wali kelas

bertanggungjawabsecarahukum terhadap kebenaran datayangtercantum. ..............................................................

Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Pendidikan Dasar dan Pendidikan Menengah