FORMULIR DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK

SMP NEGERI 9 SURAKARTA Tang g al : 0 6 / 0 7 / 2 0 2 0

Jl. Sekar Jag ad No. 1 Jeg on KOTA SURAKARTA, Telp. 0271 718604
DATA PRIBADI
1 Nama Leng kap : R A M A R A C Y A P U T R A P R I Y A N K A
:
Nama peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta atau Ijaz ah sebelumnya ). Hanya bisa diubah melalui
http://vervalpd.data.kemdikbud.g o.id.
2 Jenis Kelamin : ✓ Laki-laki Perempuan Jenis kelamin peserta didik
3 NISN : 0 0 8 1 7 6 2 6 7 4
Nomor Induk Siswa Nasional peserta didik (jika memiliki). Jika belum memiliki, maka wajib dikosong kan. NISN memiliki format 10
dig it ang ka. Contoh: 0009321234. Untuk memeriksa NISN, dapat meng unjung i laman http://nisn.data.kemdikbud.g o.id/pag e/data
4 NIK / No. KITAS (Untuk WNA) : 3 3 7 2 0 1 0 8 0 1 0 8 0 0 0 1
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarg a, Kartu Identitas Anak, atau KTP (jika sudah memiliki) bag i WNI.
NIK memiliki format 16 dig it ang ka. Contoh: 6112090906021104.
Pastikan NIK tidak tertukar deng an No. Kartu Keluarg a, karena keduanya memiliki format yang sama. Bag i WNA, diisi deng an
nomor Kartu Iz in Ting g al Terbatas (KITAS)
5 Tempat Lahir : S U R A K A R T A
Tempat lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku
6 Tang g al Lahir : 0 8 / 0 1 / 2 0 0 8
Tang g al lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalpd.data.kemdikbud.g o.id
7 No Reg istrasi Akta Lahir : 6 5 2 / 2 0 0 8
Nomor reg istrasi Akta Kelahiran. Nomor reg istrasi yang dimaksud umumnya tercantum pada bag ian teng ah atas lembar kutipan
akta kelahiran
8 Ag ama & Kepercayaan : 0 1 01) Islam 02) Kristen/Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khonghucu 07) Kepercayaan Kepada Tuhan YME 99)
Lainnya
Ag ama atau kepercayaan yang dianut oleh peserta didik. Apabila peserta didik adalah peng hayat kepercayaan (misalnya pada daerah
tertentu yang masih memiliki peng anut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan YME
9 Kewarg aneg araan : ✓ Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Neg ara I N D O N E S I A
Kewarg aneg araan peserta didik
10 Berkebutuhan Khusus : 0 1 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rung u (B) 04 Grahita ring an (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ring an (D) 07 Daksa Sedang (D1)
08 Laras (E) 09 Wicara (F) 10 Tuna g anda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (I) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan
Belajra (K) 15 Narkoba (N) 16 Indig o (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)
Kebutuhan khusus yang disandang oleh peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
11 Alamat Jalan : B R A T A N
Jalur tempat ting g al peserta didik, terdiri atas g ang , kompleks, blok, nomor rumah, dan sebag ainya selain informasi yang diminta
oleh kolom-kolom yang lain pada bag ian ini. Sebag ai contoh, peserta didik ting g al di sebuah kompleks perumahan Griya Adam yang
berada pada Jalan Kemang g isan, deng an nomor rumah 4-C, di ling kung an RT 005 dan RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatig a. Maka
dapat diisi deng an Jl. Kemang g isan, Komp. Griya Adam, No. 4-C
12 RT : 0 0 2 Nomor RT tempat ting g al peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi deng an ang ka 5
13 RW : 0 0 9 Nomor RW tempat ting g al peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi deng an ang ka 11.
14 Nama Dusun : B R A T A N
Nama dusun tempat ting g al peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi deng an Campak
15 Nama Kelurahan / Desa : P A J A N G
Nama desa atau kelurahan tempat ting g al peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, dapat diisi deng an Bayong bong
16 Kecamatan : L A W E Y A N
Kecamatan tempat ting g al peserta didik saat ini.
17 Kabupaten / Kota : K O T A S U R A K A R T A
Kabupaten / Kota tempat ting g al peserta didik saat ini.
18 Kode Pos : 5 7 1 4 6
Kode pos tempat ting g al peserta didik saat ini
19 Tempat Ting g al : 1 1 Bersama orang tua 2 Wali 3 Kos 4 Asrama 5 Panti Asuhan 9 Lainnya
20 Moda Transportasi : 0 1 01 Jalan kaki 02 Kendaraan pribadi 03 Kendaraan Umum/ang kot/Pete-pete 04 Jemputan Sekolah 05 Kereta Api 06 Ojek 07
Andong /Bendi/Sado/ Dokar/Delman/Beca 08 Perahu penyebrang an/Rakit/Getek 99 Lainnya
Jenis transportasi utama atau yang paling sering dig unakan peserta didik untuk berang kat ke sekolah
21 Status Anak : 0 1 01 Anak Kandung 02 Anak Tiri 03 Anak Ang kat 04 Anak Yatim Piatu 05 Anak Yatim 06 Anak Piatu 07 Cucu
22 Anak keberapa : 0 1 Cukup Jelas
23 Jumlah Saudara Kandung : 0 1
Jumlah saudara kandung yang dimiliki peserta didik. Jumlah saudara kandung dihitung tanpa menyertakan peserta didik, deng an
rumus jumlah kakak ditambah jumlah adik. Isikan 0 apabila anak tung g al
DATA AYAH KANDUNG
24 Nama ayah kandung : R O C H M A D N U R Y A N T O
Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari peng g unaan g elar akademik / sosial (seperti Alm.,
Dr., Drs., S.Pd, H.)
25 NIK Ayah : 3 3 7 2 0 1 2 2 0 1 7 5 0 0 0 2
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarg a atau KTP ayah kandung peserta didik
26 Tahun Lahir : 1 9 7 5
Tahun lahir ayah kandung peserta didik
27 Pendidikan : 0 3 01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3
Pendidikan terakhir ayah kandung peserta didik
28 Pekerjaan : 1 1 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedag ang Kecil 08 Pedag ang
Besar 09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain-lain
Pendidikan terakhir ayah kandung peserta didik
29 Peng hasilan : 1 1) Kurang dari 500,000 2) 500.000 - 999.9999 3) 1 juta - 1.999.999 4) 2 juta - 4.999.999 5) 5 juta - 20 juta 6) lebih dari 20 juta
Rentang peng hasilan ayah kandung peserta didik. Kosong kan kolom ini apabila ayah kandung peserta didik telah mening g al dunia
atau tidak bekerja
30 Berkebutuhan Khusus : 0 1 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rung u (B) 04 Grahita ring an (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ring an (D) 07 Daksa Sedang (D1)
08 Laras (E) 09 Wicara (F) 10 Tuna g anda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan
Belajra (K) 15 Narkoba (N) 16 Indig o (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)
Kebutuhan khusus yang disandang oleh ayah peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
DATA IBU KANDUNG
31 Nama ibu kandung : I M A K U S U M A W A T I
Nama ibu kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari peng g unaan g elar akademik / sosial (seperti Alm.,
Dr., Drs., S.Pd, H.)
32 NIK Ibu : 3 3 7 2 0 1 5 8 0 5 7 4 0 0 0 1
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarg a atau KTP ibu kandung peserta didik
33 Tahun Lahir : 1 9 7 4
Tahun lahir ibu kandung peserta didik
34 Pendidikan : 0 3 01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3
Pendidikan terakhir ibu kandung peserta didik
35 Pekerjaan : 1 1 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedag ang Kecil 08 Pedag ang
Besar 09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain-lain
Pendidikan terakhir ibu kandung peserta didik
36 Peng hasilan : 1 1) Kurang dari 500,000 2) 500.000 - 999.9999 3) 1 juta - 1.999.999 4) 2 juta - 4.999.999 5) 5 juta - 20 juta 6) lebih dari 20 juta
Rentang peng hasilan ibu kandung peserta didik. Kosong kan kolom ini apabila ibu kandung peserta didik telah mening g al dunia
atau tidak bekerja
37 Berkebutuhan Khusus : 0 1 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rung u (B) 04 Grahita ring an (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ring an (D) 07 Daksa Sedang (D1)
08 Laras (E) 09 Wicara (F) 10 Tuna g anda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan
Belajra (K) 15 Narkoba (N) 16 Indig o (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)
Kebutuhan khusus yang disandang oleh ibu peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
DATA WALI
38 Nama Wali :
Nama wali peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari peng g unaan g elar akademik / sosial (seperti Alm., Dr., Drs.,
S.Pd, H.)
39 NIK Wali :
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarg a atau KTP wali peserta didik
40 Tahun Lahir :
Tahun lahir wali peserta didik
41 Pendidikan : 01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3
Pendidikan terakhir wali peserta didik
42 Pekerjaan : 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedag ang Kecil 08 Pedag ang
Besar 09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain-lain
Pendidikan terakhir wali peserta didik
43 Peng hasilan : 1) Kurang dari 500,000 2) 500.000 - 999.9999 3) 1 juta - 1.999.999 4) 2 juta - 4.999.999 5) 5 juta - 20 juta 6) lebih dari 20 juta
Rentang peng hasilan wali peserta didik. Kosong kan kolom ini apabila wali peserta didik telah mening g al dunia atau tidak bekerja
KONTAK
44 Nomor telepon rumah : 0 8 2 1 4 5 8 9 1 0 0 3
Diisi nomor telepon rumah (milik pribadi, orang tua, atau wali) tanpa tanda baca
45 Nomor HP : 0 8 1 2 8 6 9 1 1 6 4 8
Diisi nomor telepon selular (milik pribadi, orang tua, atau wali) tanpa tanda baca
46 Email : r a m a r a c y a 0 8 @ g m a i l . c o m
Diisi alamat surat elektronik (surel) peserta didik yang dapat dihubung i (milik pribadi, orang tua, atau wali)

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

DATA PRIODIK
47 Ting g i Badan : 1 6 0 cm Ting g i badan peserta didik dalam satuan sentimeter
48 Berat Badan : 0 4 5 Kg Berat badan peserta didik dalam satuan kilog ram
49 Jarak tempat ting g al ke sekolah : ✓ Kurang dari 1 km Lebih dari 1 km Jarak rumah peserta didik ke sekolah, kurang dari 1 km atau lebih dari 1 km.
50 Sebutkan (dalam kilometer) : 0 0 0 Km
Apabila jarak rumah peserta didik ke sekolah lebih dari 1 km, isikan deng an ang ka jarak yang sebenarnya pada kolom ini dalam
satuan kilometer. Diisi deng an bilang an bulat (bukan pecahan)
51 Waktu Tempuh ke sekolah : 0 0 Jam 0 0 Menit
(Jam/mnt) Lama tempuh peserta didik ke sekolah. Kolom kiri adalah jam, kolom kanan adalah menit. Misalnya, peserta didik memerlukan
waktu tempuh 1 jam 15 menit, maka kotak kiri diisi 1 sedang kan kanan diisi 15. Apabila memerlukan waktu 25 menit, maka kotak
kiri diisi 0 sedang kan kanan diisi 25
DATA PRESTASI
Jenis 1) Sains Ting kat 1) Sekolah 2) Kecamatan Nama Prestasi Tahun Penyeleng g ara Pering kat
1 4 2) Seni 2 3) Kabupaten 4) Provinsi J U A R A T O A K B A R 2 0 2 0 Ganesha Operation 3
2 3) Olahrag a 5) Nasional
3 4) Lain-lain 6) Internasional
Jenis Prestasi : Jenis prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Ting kat Prestasi : Ting kat penyeleng g araan prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Nama Prestasi : Nama keg iatan/acara dari prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik. Contoh: Lomba Cerdas Cermat Bahasa Indonesia Ting kat SD/MI.
Tahun Prestasi : Tahun prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Penyeleng g ara : Nama penyeleng g ara/panitia keg iatan dari prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik. Contoh: Panitia O2SN dan FL2SN KAB/KOTA.
Pering kat : Diisi ang ka pering kat prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik

DATA AKADEMIS PESERTA DIDIK

1 Asal Sekolah : S D N E G E R I B R A T A N 1 N O 7 1 S U R A K A R
Nama sekolah peserta didik sebelumnya. Untuk peserta didik baru, isikan nama sekolah pada jenjang sebelumnya. Sedang kan bag i
peserta didik mutasi/pindahan, diisi deng an nama sekolah sebelum pindah ke sekolah saat ini.
2 Alamat Sekolah (Jalan) : T E G A L K E P U T R E N R T 0 3 R W 0 5 P A J A N
 Jalan dimana alamat sekolah asal
3 Nama Kelurahan/ Desa : P A J A N G
Nama desa atau kelurahan tempat SD/MI Sekolah asal
4 Kecamatan : L A W E Y A N
Kecamatan tempat SD/MI Sekolah asal
5 Kabupaten / Kota : K O T A S U R A K A R T A
Kabupaten/Kota tempat SD/MI Sekolah asal
6 Provinsi : J A W A T E N G A H
Provinsi tempat SD/MI Sekolah asal
7 Kode Pos : 5 7 1 4 6

Surakarta, 06 Juli 2020

Petug as Daftar Ulang Peserta didik / Orang Tua / Wali Siswa

................................................................... ...................................................................
NIP............................................................