No : Y-SDM/PPDB/FR/04-01-A

Tanggal : 1/11/2018
Revisi : '00

FORMULIR PENDAFTARAN DAYCARE KREATIVA

Tanggal: / /

DATA PRIBADI

1 Nama Lengkap :
Nama peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta atau Ijazah sebelumnya ).

2 Nama Panggilan :

3 Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Jenis kelamin peserta didik

4 NISN :
Nomor Induk Siswa Nasional peserta didik (jika memiliki). Jika belum memiliki, maka wajib dikosongkan.NISN memiliki
format 10 digit angka. Contoh: 0009321234.

5 NIK/No.KITAS (Untuk WNA) :

Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga, Kartu Identitas Anak, atau KTP (jika sudah memiliki)
bagi WNI. NIK memiliki format 16 digit angka. Contoh: 6112090906021104.

6 NPSN Sekolah Asal :

Nomor Pokok Sekolah Nasional
7 Nama Sekolah Asal :

8 Nomor Seri Ijazah :

9 Nomor Seri SKHUN :

Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional
10 Tempat Lahir :
Tempat lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku
11 Tanggal Lahir : / /
Tanggal lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku.

12 No Registasi Akta Lahir :

13 Agama & Kepercayaan
14 Kewarganegaraan
15 Berkebutuhan Khusus
16 Alamat Jalan
Nomor registrasi Akta Kelahiran. Nomor registrasi yang dimaksud umumnya tercantum pada bagian tengah atas lembar
kutipan akta kelahiran
01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khonghucu
:
07) Kepercayaan Kepada Tuhan YME 99) Lainnya
Agama atau kepercayaan yang dianut oleh peserta didik.
: Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara :
Kewarganegaraan peserta didik
01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07
: Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E) 09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (I)
13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N) 16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)
Kebutuhan khusus yang disandang oleh peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
:

Jalur tempat tinggal peserta didik, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya selain informasi
yang diminta oleh kolom-kolom yang lain pada bagian ini. Sebagai contoh, peserta didik tinggal di sebuah kompleks
perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan, dengan nomor rumah 4C, di lingkungan RT 005 dan
RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl. Kemanggisan, Komp. Griya Adam, No. 4C
17 RT : Nomor RT tempat tinggal peserta didik saat ini.
18 RW : Nomor RW tempat tinggal peserta didik saat ini.

19 Nama Dusun :
Nama dusun tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Campak
20 Nama Kelurahan/ Desa :
Nama desa atau kelurahan tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong
21 Kecamatan :
Kecamatan tempat tinggal peserta didik saat ini.
22 Kode Pos :
Kode pos tempat tinggal peserta didik saat ini
23 Lintang :
Titik koordinat tempat tinggal siswa
24 Bujur :
Titik koordinat tempat tinggal siswa
25 Tempat Tinggal : 1) Bersama orang tua 2) Wali 3) Kos 4) Asrama 5) Panti Asuhan 9) Lainnya
 Kepemilikan tempat tinggal peserta didik saat ini (yang telah diisikan pada kolom-kolom sebelumnya di atas)

26 Moda Transportasi : 01) Jalan kaki 02) Kendaraan pribadi 03) Kendaraan Umum/angkot/Pete-pete 04) Jemputan Sekolah
05) Kereta Api 06) Ojek 07) Andong/Bendi/Sado/ Dokar/Delman/Becak 08) Perahu penyebrangan/
Rakit/Getek 99) Lainnya
Jenis transportasi utama atau yang paling sering digunakan peserta didik untuk berangkat ke sekolah

27 Anak keberapa : dari

DATA AYAH KANDUNG

28 Nama ayah Kandung :

Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik atau sosial (seperti Alm.,
Dr., Drs., S.Pd, dan H.)

29 NIK Ayah
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik
30 Tahun Lahir :
Tahun lahir ayah kandung peserta didik
31 Pendidikan : 01) Tidak sekolah 02) Putus SD 03) SD Sederajat 04) SMP Sederajat 05) SMA Sederajat 06) D1 07) D2 08) D3
09) D4/S1 10) S2 11) S3
Pendidikan terakhir ayah kandung peserta didik
32 Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/POLRI 06) Karyawan Swasta
07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lain-lain
Pekerjaan utama ayah kandung peserta didik. Pilih Meninggal Dunia apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia
33 Penghasilan bulanan : 1) Kurang dari 500,000 2) 500.000 - 999.9999 3) 1 juta - 1.999.999 4) 2 juta - 4.999.999 5) 5 juta - 20 juta
6) lebih dari 20 juta
Rentang penghasilan ayah kandung peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia atau
tidak bekerja
34 Bekebutuhan Khusus : 01. Tidak 02. Netra (A) 03. Rungu (B) 04. Grahita ringan (C) 05. Grahita Sedang (C1) 06. Daksa Ringan (D)
07. Daksa Sedang (D1) 08. Laras (E) 09. Wicara (F) 10. Tuna ganda (G) 11. Hiper aktif (H) 12. Cerdas Istimewa (i)
13. Bakat Istimewa (J) 14. Kesulitan Belajra (K) 15. Narkoba (N) 16. Indigo (O) 17. Down Sindrome (P) 18. Autis (Q)
Kebutuhan khusus yang disandang oleh ayah peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
DATA IBU KANDUNG

35 Nama Ibu Kandung :

Nama ibu kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik atau sosial (seperti Almh.
Dr., Dra., S.Pd, dan Hj.). Hanya bisa diubah melalui http://vervalpd.data.kemdikbud.go.id.

36 NIK Ibu
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP Ibu kandung peserta didik
37 Tahun Lahir :
Tahun lahir ibu kandung peserta didik
38 Pendidikan : 01) Tidak sekolah 02) Putus SD 03) SD Sederajat 04) SMP Sederajat 05) SMA Sederajat 06) D1 07) D2 08) D3
09) D4/S1 10) S2 11) S3
Pendidikan terakhir ibu kandung peserta didik
39 Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/POLRI 06) Karyawan Swasta
07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lain-lain
Pekerjaan utama ibu kandung peserta didik. Pilih Meninggal Dunia apabila ibu kandung peserta didik telah meninggal dunia
40 Penghasilan Bulanan : 1) Kurang dari 500,000 2) 500.000 - 999.9999 3) 1 juta - 1.999.999 4) 2 juta - 4.999.999 5) 5 juta - 20 juta
6) lebih dari 20 juta
Rentang penghasilan ibu kandung peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila ibu kandung peserta didik telah meninggal dunia atau
tidak bekerja

41 Bekebutuhan Khusus : 01. Tidak 02. Netra (A) 03. Rungu (B) 04. Grahita ringan (C) 05. Grahita Sedang (C1) 06. Daksa Ringan (D)
07. Daksa Sedang (D1) 08. Laras (E) 09. Wicara (F) 10. Tuna ganda (G) 11. Hiper aktif (H) 12. Cerdas Istimewa (i)
13. Bakat Istimewa (J) 14. Kesulitan Belajra (K) 15. Narkoba (N) 16. Indigo (O) 17. Down Sindrome (P) 18. Autis (Q)
Kebutuhan khusus yang disandang oleh ibu peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
DATA WALI

42 Nama Wali :
Nama wali peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik atau sosial (seperti Dr., Drs., S.Pd,
dan H.)

43 NIK Wali
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP wali peserta didik

44 Tahun Lahir :
Tahun lahir wali peserta didik
45 Pendidikan : 01) Tidak sekolah 02) Putus SD 03) SD Sederajat 04) SMP Sederajat 05) SMA Sederajat 06) D1 07) D2 08) D3
09) D4/S1 10) S2 11) S3
Pendidikan terakhir wali peserta didik
46 Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/POLRI 06) Karyawan Swasta
07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lain-lain
Pekerjaan utama wali peserta didik.
47 Penghasilan Bulanan : 1) Kurang dari 500,000 2) 500.000 - 999.9999 3) 1 juta - 1.999.999 4) 2 juta - 4.999.999 5) 5 juta - 20 juta
6) lebih dari 20 juta
Rentang penghasilanwali peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila wali tidak bekerja
KONTAK

48 Nomor Telepon Rumah :

Diisi nomor telepon rumah (milik pribadi, orang tua, atau wali) tanpa tanda baca
49 Nomor HP :
 Diisi nomor telepon selular (milik pribadi, orang tua, atau wali) tanpa tanda baca
50 Email :
Diisi alamat surat elektronik (surel) peserta didik yang dapat dihubungi (milik pribadi, orang tua, atau wali)

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

DATA PRIODIK

1 Tinggi Badan : cm Tinggi badan peserta didik dalam satuan sentimeter

2 Berat Badan : Kg Berat badan peserta didik dalam satuan kilogram

3 Jarak tempat tinggal ke sekolah : Kurang dari 1 km lebih dari 1 km Jarak rumah peserta didik ke sekolah, kurang dari 1 km atau lebih dari 1 km.

4 Sebutkan (dlam kilometer) : km

Apabila jarak rumah peserta didik ke sekolah lebih dari 1 km, isikan dengan angka jarak yang sebenarnya pada kolom ini dalam satuan
kilometer. Diisi dengan bilangan bulat (bukan pecahan)

5 Waktu Tempuh ke Sekolah : jam menit

Lama tempuh peserta didik ke sekolah. Kolom kiri adalah jam, kolom kanan adalah menit. Misalnya, peserta didik memerlukan waktu
tempuh 1 jam 15 menit, maka kotak kiri diisi 1 sedangkan kanan diisi 15. Apabila memerlukan waktu 25 menit, maka kotak kiri diisi 0
sedangkan kanan diisi 25

6 Jumlah Saudara Kandung :

Jumlah saudara kandung yang dimiliki peserta didik. Jumlah saudara kandung dihitung tanpa menyertakan peserta didik, dengan rumus
jumlah kakak ditambah jumlah adik. Isikan 0 apabila anak tunggal.

7 Riwayat Kesehatan : 01 Sehat 02 Sakit Tahun s/d

Riwayat Kesehatan peserta didik jika pernah mengalami sakit diisi nama penyakit dan lama waktu mengalami sakit.

PRESTASI
Jenis : 1) Sains Tingkat 1) Sekolah 2) Kecamatan Nama Prestasi Tahun Penyelenggara
1 2) Seni 3) Kabupaten 4) Provinsi
2 3) Olahraga 5) Nasional
3 4) Lain-lain 6) Internasional
Jenis Prestasi : Jenis prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Tingkat Prestasi : Tingkat penyelenggaraan prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Nama Prestasi : Nama kegiatan/acara dari prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik. Contoh: Lomba Cerdas Cermat Bahasa Indonesia Tingkat
SMP. Sesuaikan menurut piagam yang diperoleh.
Tahun Prestasi : Tahun prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Penyelenggara : Nama penyelenggara/panitia kegiatan dari prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik. Contoh: Panitia O2SN dan FL2SN Kab.
Bengkayang. Sesuaikan menurut piagam yang diperoleh.
Peringkat : Diisi angka peringkat prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik

BEASISWA

Jenis Keterangan Tahun Mulai Tahun Selesai

Jenis beasiswa : 01) Anak berprestasi 02) Anak Miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 99) Lain-lain

Jenis Beasiswa : Jenis beasiswa yang pernah diterima oleh peserta didik
Keterangan : Keterangan terkait beasiswa yang pernah diterima oleh peserta didik. Misalnya dapat diisi dengan nama beasiswa, seperti
Beasiswa Murid Berprestasi Tahun 2017, atau keterangan lain yang relevan
Tahun Mulai : Tahun mulai diterimanya beasiswa oleh peserta didik
Tahun Selesai : Tahun selesai diterimanya beasiswa oleh peserta didik. Apabila beasiswa tersebut hanya diterima sekali dalam tahun yang sama,
maka diisi sama seperti Tahun Mulai

RIWAYAT KELAHIRAN
1 Perkembangan Masa Kehamilan

2 Penyakit Masa Kehamilan

3 Usia Kandungan Saat Melahirkan :

4 Riwayat Proses Kelahiran

5 Tempat Kelahiran :
6 Penolong Proses Kelahiran :
7 Gangguan Pada Saat Bayi Lahir :
8 Berat Bayi / Panjang Bayi : kg / cm
9 Tanda-tanda Kelainan pada Bayi

PERKEMBANGAN MASA BALITA

Minum ASI hingga usia : *Coret yang tidak perlu

Minum Susu Formula : Mulai Usia s/d
Imunisasi : Lengkap / Tidak Lengkap
Pemeriksaan / Penimbangan : Rutin / Tidak
Kesulitan Makan : Ya / Tidak

PERKEMBANGAN FISIK

Dapat berdiri pada usia : *Coret yang tidak perlu

Dapat berjalan pada usia :
Naik sepeda roda 3 pada usia :
Naik sepeda roda 2 pada usia :
Bicara dengan kalimat lengkap :
Kesulitan gerakan yang dialami :
Status Gizi Balita : Baik / Kurang
Riwayat Kesehatan : Baik / Kurang
Penggunaan Tangan Dominan : Baik / Kurang

PERKEMBANGAN BAHASA

Meraba / Berbicara pada usia :

Mengucap 1 suku kata yang bermakna kalimat (mis. Pa berarti Bapak) pada usia :
Berbicara dengan satu kata bermakna pada usia :
Berbicara dengan kalimat lengkap sederhana usia :

PERKEMBANGAN SOSIAL

Hubungan Dengan Saudara : erat / renggang *Coret yang tidak perlu

Hubungan Dengan Teman : erat / renggang
Hubungan Dengan Orang Tua : erat / renggang
Hobi :
Minat Khusus :

PENANGANAN ANAK

No Pernyataan Ya Tidak Waktu Tempat

Apakah ananda pernah mendapat bantuan pembelajaran dalam
1 bentuk apapun dan pernah mengikuti tes yang dilakukan psikolog.
Jika Ya, mohon sertakan hasilnya

Apakah Ananda pernah mengikuti tes dan / atau mendapat bantuan

2 untuk hal-hal di bawah ini : (Jika Ya, sertakan hasil tesnya)

3 Tes IQ
4 Tes Kematangan
5 Speech and Language
6 ADHD
7 Autism / Autism Spectrum Disorder (ASD)
8 Sensory
9 Learning Difficulty
10 Reading
11 Writing
12 Emotional / Behavioral

KARAKTER ANAK

No Pernyataan Ya Tidak
1 Tidak kenal lelah atau aktivitas yang berlebihan
2 Mudah jadi gembira dan implusif
3 Mengaggu anak lain
4 Gagal menyelesaikan kegiatan yang telah dimulai dan rentang perhatianya pendek
5 Menggerak-gerakkan anggota badan atau kepala secara terus menerus
6 Kurang perhatian dan mudah teralihkan
7 Permintaannya harus segera dipenuhi dan mudah menjadi frustasi
8 Mudah menangis
9 Suasana hati mudah berubah dengan cepat dan drastis
10 Ledakkan kekesalan dengan tingkah laku yang eksplosif dan tak terduga

GANGGUAN DAN HAMBATAN

No Pernyataan Ya Tidak
1 Kurang melihat (Kabur) tidak mampu mengenali orang pada
2 Kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya
3 Tidak dapat menulis mengikuti garis lurus
4 Sering meraba dan tersandung waktu berjalan
5 Bagian bola mata bewarna keruh/ bersisik/kering
6 Mata bergoyang terus
7 Peradangan hebat pada kedua bola mata
8 Kerusakan nyata pada kedua bola mata
9 Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar
10 Kurang atau tidak tanggap bila diajak bicara
11 Tuli (deaf)
12 Tidak mampu mendengar
13 Dua kali berturut-turut tidak naik kelas
14 Mampu membaca,menulis dan berhitung sederhana
15 Tidak dapat berberfikir secara abstrak
16 Kurang perhatian terhadap lingkungan
17 Sulit menyesuaikan diri dengan situasi (interaksi sosial)
18 Hanya mampu membaca kalimat tunggal
19 Mengalami kesulitan dalam berhitung sekalipun sederhana
20 Perkembangan interaksi dan komunikasinya terlambat
21 Mengalami kesulitan untuk beradaptasi dengan lingkungan yang baru (penyesuaian diri)
22 Kurang mampu untuk mengurus diri sendiri
23 Hanya mampu membaca satu kata
24 Tidak dapat melakukan kontak sosial
25 Tidak mampu mengurus diri sendiri
26 Akan banyak bergantung pada bantuan orang lain
27 Membaca pada usia lebih muda
28 Membaca lebih cepat dan lebih banyak
29 Memiliki perbendaharaan kata yang luas
30 Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat
31 Mempunyai minat yang luas, terhadap masalah orang dewasa
32 Mempunyai inisitif dan dapat bekerja sendiri
33 Menunjukkan kesalahan (orisinalitas) dalam ungkapan verbal
34 Memberi jawaban, jawaban yang baik
35 Dapat memberikan banyak gagasan
36 Luwes dalam berpikir
37 Terbuka terhadap rangsangan-rangsangan dari lingkungan
38 Mempunyai pengamatan yang tajam
Dapat berkonsentrasi dalam jangka waktu yang panjang terutama dalam tugas atau bidang yang
39
diminati
40 Berpikir kritis juga terhadap diri sendiri
41 Senang mencoba hal-hal baru
42 Mempunyai daya abstraksi, konseptualisasi dan sintetis yang tinggi
43 Senang kegiatan intelektual dan pemecahan masalah
44 Cepat menangkap hubungan sebab akibat
45 Berprilaku terarah terhadap tujuan
46 Mempunyai daya imajinasi yang kuat
47 Mempunyai banyak kegemaran/hobi
48 Mempunyai daya ingat yang kuat
49 Tidak cepat puas dengan prestasinya
50 Peka (sensitif) serta menggunakan firasat (intuisi)
51 Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan
52 Sering lama dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik
53 Rata-rata prestasi belajar selalu rendah
54 Perkembangan kemampuan membaca terlambat
55 Kemampuan memahami isi bacaan rendah
56 Kalau membaca sering banyak kesalahan
57 Kalau menyalin tulisan sering terlambat selesai
58 Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang
59 Kesulitan mengenal dan merespon dengan emosi dan isyarat sosial
60 Tidak menunjukkan perbedaan ekspresi muka secara jelas
61 Kurang memiliki perasaan dan empati
62 Ekspresi emosi yang kaku
63 Sulit untuk diajak berkomunikasi secara verbal
64 Cenderung menyendiri
65 Sering mengabaikan situasi di sekelilingnya

Contreng Menurut anda sifat dibawah ini yang paling menggambarkan putra/i anda ( boleh lebih dari 1)
Pemarah Dominan Sabar
Pemalu Pengikut Pembangkang
Agresif Ingin tahu Penurut
Aktif Keras Kepala Pengkhayal
Bergaul Kreatif Pemberi
Cengeng Berjiwa pengasuh Penyayang
Ceria Penyabar Pemaaf
Cerewet Rajin Penakut
Peduli

PERTANYAAN UNTUK ORANG TUA (POLA ASUH)

No Pernyataan Ya Tidak
Apakah anda mengalokasikan waktu secara teratur dan menyediakan tempat untuk anak belajar dan
1
mengerjakan tugas/PR dari sekolah?
2 Apakah anda memonitor pekerjaan rumah anak?
3 Apakah anda memonitor kebiasaan anak menonton TV?
4 Apakah anda memonitor dan membatasi kebiasaan anak menggunakan gadget?
5 Apakah anda sudah memahami konsep dan program pembelajaran di Sekolah Kreativa?
6 Apakah anda sudah membaca dan memahami hand book Sekolah Kreativa?
Apakah anda mendukung anak belajar dengan memberikan anak makanan bergizi dan memberikan
7
waktu tidur yang cukup?
8 Apakah anda membacakan cerita untuk anak?
9 Apakah anda akan terlibat dalam kegiatan-kegiatan Parent Engagement di Sekolah?
10 Apakah anda bersedia selalu mengisi survey kepuasan orang tua yang dilakukan sekolah?

11 Keterlibatan seperti apa yang bisa anda lakukan sebagai orang tua di Sekolah Kreativa (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Menjadi pengurus Komite Sekolah
b. Menjadi volunteer di kelas
c. Melakukan fund raising untuk sekolah
d. Menjadi Parent Lighthouse Team (berbagi tentang inspirasi kepemimpinan bersama orang tua lain)  
e. Lain-lain, sebutkan…………………………………………………………………………………………………..

12 Komunikasi seperti apa yang anda harapkan terjalin antara sekolah dengan rumah ? (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Komunikasi via buku komunikasi
b. Komunikasi via grup media sosial
c. Komunikasi via email
d. Rutin mendapatkan informasi tentang sekolah paling tidak 1 minggu sekali
e. Rutin mendapatkan informasi tentang sekolah paling tidak 1 bulan sekali

13 Jika menemukan ketidaksesuaian antara harapan anda dengan realitas di sekolah, apa yang akan anda lakukan :
a. Berkomunikasi dengan fasilitator kelas/kepala sekolah/PIC yang tepat di sekolah
b. Menyebarkan ketdaksesuaian anda di grup-grup kelas/sekolah
c. Berkomunikasi dengan komite sekolah
d. Diam saja
e. Lain-lain, sebutkan :………………………………………………………………………………………………

14 Bagaimana pandangan Bapak/Ibu tentang peran sekolah ?

a. Sekolah bertanggung jawab penuh terhadap anak saya
b.  Sekolah memfasilitasi beberapa bagian dari capaian akademik anak saya dan orang tua tetap bertanggung jawab pada perilaku dan
     sikap anak
c. Orang tua mengontrol sekolah dan bisa intervensi terhadap kebijakan sekolah
d. Orang tua sudah membayar, sekolah harus memberikan yang terbaik
e. Sekolah dan orang tua bersinergi untuk terwujudnya anak-anak yang berakhlak mulia dengan tercapai target akademiknya

15 Siapa yang berperan dalam pengasuhan anak ?

a. Ayah
b. Ibu
c. Ayah dan Ibu
d. Anggota keluarga lain, sebutkan………………………………………………………………………………
Lain-lain,………………………………………………………………………………………………………………………

Tanggal Menyerahkan : ....... - ............................ - 20...... Tanggal Menerima : ....... - ............................ - 20......
Orang Tua / Wali Siswa Panitia PPDB

.............................................................. ..............................................................
 No : Y-SDM/PPDB/FR/04-01-C
Tanggal : 31/10/2018
Revisi : '00

FORMULIR PENDAFTRAN SD KREATIVA

Tanggal: / /

DATA PRIBADI

1 Nama Lengkap :
Nama peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta atau Ijazah sebelumnya ).
2 Nama Panggilan :
3 Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Jenis kelamin peserta didik
4 NISN :
Nomor Induk Siswa Nasional peserta didik (jika memiliki). Jika belum memiliki, maka wajib dikosongkan. NISN memiliki
format 10 digit angka. Contoh: 0009321234.
5 NIK/ No. KITAS (Untuk WNA) :
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga, Kartu Identitas Anak, atau KTP (jika sudah memiliki)
bagi WNI. NIK memiliki format 16 digit angka. Contoh: 6112090906021104.

6 NPSN Sekolah Asal :

Nomor Pokok Sekolah Nasional
7 Nama Sekolah Asal :

8 Nomor Seri Ijazah :

9 Nomor Seri SKHUN :

10 Tempat Lahir
11 Tanggal Lahir
12 No Registasi Akta Lahir
13 Agama & Kepercayaan
14 Kewarganegaraan
15 Berkebutuhan Khusus
16 Alamat Jalan
Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional
:
Tempat lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku
: / /
Tanggal lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku.
:
Nomor registrasi Akta Kelahiran. Nomor registrasi yang dimaksud umumnya tercantum pada bagian tengah atas lembar
kutipan akta kelahiran
01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khonghucu 07)
:
Kepercayaan Kepada Tuhan YME 99) Lainnya
Agama atau kepercayaan yang dianut oleh peserta didik.
: Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara :
Kewarganegaraan peserta didik
01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07
: Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E) 09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (I)
13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N) 16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)
Kebutuhan khusus yang disandang oleh peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
:

Jalur tempat tinggal peserta didik, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya selain informasi
yang diminta oleh kolom-kolom yang lain pada bagian ini. Sebagai contoh, peserta didik tinggal di sebuah kompleks
perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan, dengan nomor rumah 4C, di lingkungan RT 005 dan
RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl. Kemanggisan, Komp. Griya Adam, No. 4C
17 RT : Nomor RT tempat tinggal peserta didik saat ini.
18 RW : Nomor RW tempat tinggal peserta didik saat ini.

19 Nama Dusun :
Nama dusun tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Campak
20 Nama Kelurahan/ Desa :
Nama desa atau kelurahan tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong
21 Kecamatan :
Kecamatan tempat tinggal peserta didik saat ini.
22 Kode Pos :
Kode pos tempat tinggal peserta didik saat ini
23 Lintang :
Titik koordinat tempat tinggal siswa
24 Bujur :
Titik koordinat tempat tinggal siswa
25 Tempat Tinggal : 1) Bersama orang tua 2) Wali 3) Kos 4) Asrama 5) Panti Asuhan 9) Lainnya
Kepemilikan tempat tinggal peserta didik saat ini (yang telah diisikan pada kolom-kolom sebelumnya di atas)
26 Moda Transportasi : 01) Jalan kaki 02) Kendaraan pribadi 03) Kendaraan Umum/angkot/Pete-pete 04) Jemputan Sekolah
 05) Kereta Api 06) Ojek 07) Andong/Bendi/Sado/ Dokar/Delman/Becak 08) Perahu penyebrangan/
Rakit/Getek 99) Lainnya
Jenis transportasi utama atau yang paling sering digunakan peserta didik untuk berangkat ke sekolah
27 Anak keberapa : dari

DATA AYAH KANDUNG

28 Nama ayah Kandung :

Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik atau sosial (seperti Alm.,
Dr., Drs., S.Pd, dan H.)

29 NIK Ayah
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik
30 Tahun Lahir :
Tahun lahir ayah kandung peserta didik
31 Pendidikan : 01) Tidak sekolah 02) Putus SD 03) SD Sederajat 04) SMP Sederajat 05) SMA Sederajat 06) D1 07) D2 08) D3
09) D4/S1 10) S2 11) S3
Pendidikan terakhir ayah kandung peserta didik
32 Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/POLRI 06) Karyawan Swasta
07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lain-lain
Pekerjaan utama ayah kandung peserta didik. Pilih Meninggal Dunia apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia
33 Penghasilan bulanan : 1) Kurang dari 500,000 2) 500.000 - 999.9999 3) 1 juta - 1.999.999 4) 2 juta - 4.999.999 5) 5 juta - 20 juta
6) lebih dari 20 juta
Rentang penghasilan ayah kandung peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia atau
tidak bekerja
34 Bekebutuhan Khusus : 01. Tidak 02. Netra (A) 03. Rungu (B) 04. Grahita ringan (C) 05. Grahita Sedang (C1) 06. Daksa Ringan (D)
07. Daksa Sedang (D1) 08. Laras (E) 09. Wicara (F) 10. Tuna ganda (G) 11. Hiper aktif (H) 12. Cerdas Istimewa (i)
13. Bakat Istimewa (J) 14. Kesulitan Belajra (K) 15. Narkoba (N) 16. Indigo (O) 17. Down Sindrome (P) 18. Autis (Q)
Kebutuhan khusus yang disandang oleh ayah peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
DATA IBU KANDUNG

35 Nama Ibu Kandung :

Nama ibu kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik atau sosial (seperti Almh.
Dr., Dra., S.Pd, dan Hj.). Hanya bisa diubah melalui http://vervalpd.data.kemdikbud.go.id.

36 NIK Ibu
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP Ibu kandung peserta didik
37 Tahun Lahir :
Tahun lahir ibu kandung peserta didik
38 Pendidikan : 01) Tidak sekolah 02) Putus SD 03) SD Sederajat 04) SMP Sederajat 05) SMA Sederajat 06) D1 07) D2 08) D3
09) D4/S1 10) S2 11) S3
Pendidikan terakhir ibu kandung peserta didik
39 Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/POLRI 06) Karyawan Swasta
07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lain-lain
Pekerjaan utama ibu kandung peserta didik. Pilih Meninggal Dunia apabila ibu kandung peserta didik telah meninggal dunia
40 Penghasilan bulanan : 1) Kurang dari 500,000 2) 500.000 - 999.9999 3) 1 juta - 1.999.999 4) 2 juta - 4.999.999 5) 5 juta - 20 juta
6) lebih dari 20 juta
Rentang penghasilan ibu kandung peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila ibu kandung peserta didik telah meninggal dunia atau
tidak bekerja

41 Bekebutuhan Khusus : 01. Tidak 02. Netra (A) 03. Rungu (B) 04. Grahita ringan (C) 05. Grahita Sedang (C1) 06. Daksa Ringan (D)
07. Daksa Sedang (D1) 08. Laras (E) 09. Wicara (F) 10. Tuna ganda (G) 11. Hiper aktif (H) 12. Cerdas Istimewa (i)
13. Bakat Istimewa (J) 14. Kesulitan Belajra (K) 15. Narkoba (N) 16. Indigo (O) 17. Down Sindrome (P) 18. Autis (Q)
Kebutuhan khusus yang disandang oleh ibu peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
DATA WALI

42 Nama Wali :
Nama wali peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik atau sosial (seperti Dr., Drs., S.Pd,
dan H.)

43 NIK Wali
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTPwali peserta didik
44 Tahun Lahir :
Tahun lahir wali peserta didik
45 Pendidikan : 01) Tidak sekolah 02) Putus SD 03) SD Sederajat 04) SMP Sederajat 05) SMA Sederajat 06) D1 07) D2 08) D3
09) D4/S1 10) S2 11) S3
Pendidikan terakhir wali peserta didik
46 Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/POLRI 06) Karyawan Swasta
07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lain-lain
Pekerjaan utama wali peserta didik.
47 Penghasilan bulanan : 1) Kurang dari 500,000 2) 500.000 - 999.9999 3) 1 juta - 1.999.999 4) 2 juta - 4.999.999 5) 5 juta - 20 juta
6) lebih dari 20 juta
Rentang penghasilanwali peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila wali tidak bekerja
KONTAK

48 Nomor telepon Rumah :

Diisi nomor telepon rumah (milik pribadi, orang tua, atau wali) tanpa tanda baca
49 Nomor HP :
Diisi nomor telepon selular (milik pribadi, orang tua, atau wali) tanpa tanda baca
50 Email :
Diisi alamat surat elektronik (surel) peserta didik yang dapat dihubungi (milik pribadi, orang tua, atau wali)
 DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

DATA PRIODIK

1 Tinggi Badan : cm Tinggi badan peserta didik dalam satuan sentimeter

2 Berat Badan : Kg Berat badan peserta didik dalam satuan kilogram

3 Jarak tempat tinggal ke sekolah : Kurang dari 1 km lebih dari 1 km Jarak rumah peserta didik ke sekolah, kurang dari 1 km atau lebih dari 1 km.

4 Sebutkan (dlam kilometer) : km

Apabila jarak rumah peserta didik ke sekolah lebih dari 1 km, isikan dengan angka jarak yang sebenarnya pada kolom ini dalam satuan
kilometer. Diisi dengan bilangan bulat (bukan pecahan)

5 Waktu Tempuh ke Sekolah : jam menit

Lama tempuh peserta didik ke sekolah. Kolom kiri adalah jam, kolom kanan adalah menit. Misalnya, peserta didik memerlukan waktu
tempuh 1 jam 15 menit, maka kotak kiri diisi 1 sedangkan kanan diisi 15. Apabila memerlukan waktu 25 menit, maka kotak kiri diisi 0
sedangkan kanan diisi 25

6 Jumlah Saudara Kandung :

Jumlah saudara kandung yang dimiliki peserta didik. Jumlah saudara kandung dihitung tanpa menyertakan peserta didik, dengan rumus
jumlah kakak ditambah jumlah adik. Isikan 0 apabila anak tunggal.

7 Riwayat Kesehatan : 01 Sehat 02 Sakit Tahun s/d

Riwayat Kesehatan peserta didik jika pernah mengalami sakit diisi nama penyakit dan lama waktu mengalami sakit.

PRESTASI
Jenis : 1) Sains Tingkat 1) Sekolah 2) Kecamatan Nama Prestasi Tahun Penyelenggara
1 2) Seni 3) Kabupaten 4) Provinsi
2 3) Olahraga 5) Nasional
3 4) Lain-lain 6) Internasional
Jenis Prestasi : Jenis prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Tingkat Prestasi : Tingkat penyelenggaraan prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
: Nama kegiatan/acara dari prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik. Contoh: Lomba Cerdas Cermat Bahasa Indonesia Tingkat SMP.
Nama Prestasi
Sesuaikan menurut piagam yang diperoleh.
Tahun Prestasi : Tahun prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
: Nama penyelenggara/panitia kegiatan dari prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik. Contoh: Panitia O2SN dan FL2SN Kab.
Penyelenggara
Bengkayang. Sesuaikan menurut piagam yang diperoleh.
Peringkat : Diisi angka peringkat prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik

BEASISWA

Jenis Keterangan Tahun Mulai Tahun Selesai

Jenis beasiswa: 01) Anak berprestasi 02) Anak Miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 99) Lain-lain

Jenis Beasisw : Jenis beasiswa yang pernah diterima oleh peserta didik
Keterangan : Keterangan terkait beasiswa yang pernah diterima oleh peserta didik. Misalnya dapat diisi dengan nama beasiswa, seperti Beasiswa Murid
Berprestasi Tahun 2017, atau keterangan lain yang relevan
Tahun Mulai : Tahun mulai diterimanya beasiswa oleh peserta didik
Tahun Selesai : Tahun selesai diterimanya beasiswa oleh peserta didik. Apabila beasiswa tersebut hanya diterima sekali dalam tahun yang sama, maka diisi
sama seperti Tahun Mulai

..................................., ....... - ............................ - 20......

Orang Tua / Wali Siswa

..............................................................
 No : Y-SDM/PPDB/FR/04-01-D
Tanggal : 31/10/2018
Revisi : '00

FORMULIR PENDAFTRAN SMP KREATIVA

Tanggal: / /

DATA PRIBADI

1 Nama Lengkap
2 Nama Panggilan
3 Jenis kelamin
4 NISN
5 NIK/ No. KITAS (Untuk WNA)
6 NPSN Sekolah Asal
7 Nama Sekolah Asal
:
Nama peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta atau Ijazah sebelumnya ).
:
Laki-laki Perempuan Jenis kelamin peserta didik
:
Nomor Induk Siswa Nasional peserta didik (jika memiliki). Jika belum memiliki, maka wajib dikosongkan. NISN memiliki
format 10 digit angka. Contoh: 0009321234.
:
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga, Kartu Identitas Anak, atau KTP (jika sudah memiliki)
bagi WNI. NIK memiliki format 16 digit angka. Contoh: 6112090906021104.
:
Nomor Pokok Sekolah Nasional
:

8 Nomor Seri Ijazah :

9 Nomor Seri SKHUN :

10 Tempat Lahir
11 Tanggal Lahir
12 No Registasi Akta Lahir
13 Agama & Kepercayaan
14 Kewarganegaraan
15 Berkebutuhan Khusus
16 Alamat Jalan
Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional
:
Tempat lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku
: / /
Tanggal lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku.
:
Nomor registrasi Akta Kelahiran. Nomor registrasi yang dimaksud umumnya tercantum pada bagian tengah atas lembar
kutipan akta kelahiran
01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khonghucu 07)
:
Kepercayaan Kepada Tuhan YME 99) Lainnya
Agama atau kepercayaan yang dianut oleh peserta didik.
: Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara :
Kewarganegaraan peserta didik
01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07
: Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E) 09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (I)
13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N) 16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)
Kebutuhan khusus yang disandang oleh peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
:

Jalur tempat tinggal peserta didik, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya selain informasi
yang diminta oleh kolom-kolom yang lain pada bagian ini. Sebagai contoh, peserta didik tinggal di sebuah kompleks
perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan, dengan nomor rumah 4C, di lingkungan RT 005 dan
RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl. Kemanggisan, Komp. Griya Adam, No. 4C

17 RT : Nomor RT tempat tinggal peserta didik saat ini.

18 RW : Nomor RW tempat tinggal peserta didik saat ini.
19 Nama Dusun :
Nama dusun tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Campak
20 Nama Kelurahan/ Desa :
Nama desa atau kelurahan tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong
21 Kecamatan :
Kecamatan tempat tinggal peserta didik saat ini.
22 Kode Pos :
Kode pos tempat tinggal peserta didik saat ini
23 Lintang :
Titik koordinat tempat tinggal siswa
24 Bujur :
Titik koordinat tempat tinggal siswa
25 Tempat Tinggal : 1) Bersama orang tua 2) Wali 3) Kos 4) Asrama 5) Panti Asuhan 9) Lainnya
Kepemilikan tempat tinggal peserta didik saat ini (yang telah diisikan pada kolom-kolom sebelumnya di atas)
26 Moda Transportasi : 01) Jalan kaki 02) Kendaraan pribadi 03) Kendaraan Umum/angkot/Pete-pete 04) Jemputan Sekolah
05) Kereta Api 06) Ojek 07) Andong/Bendi/Sado/ Dokar/Delman/Becak 08) Perahu penyebrangan/
Rakit/Getek 99) Lainnya
Jenis transportasi utama atau yang paling sering digunakan peserta didik untuk berangkat ke sekolah
27 Anak keberapa : dari
DATA AYAH KANDUNG

28 Nama ayah Kandung :

Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik atau sosial (seperti Alm.,
Dr., Drs., S.Pd, dan H.)
29 NIK Ayah
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik
30 Tahun Lahir :
Tahun lahir ayah kandung peserta didik
31 Pendidikan : 01) Tidak sekolah 02) Putus SD 03) SD Sederajat 04) SMP Sederajat 05) SMA Sederajat 06) D1 07) D2 08) D3
09) D4/S1 10) S2 11) S3
Pendidikan terakhir ayah kandung peserta didik
32 Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/POLRI 06) Karyawan Swasta
07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lain-lain
Pekerjaan utama ayah kandung peserta didik. Pilih Meninggal Dunia apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia
33 Penghasilan bulanan : 1) Kurang dari 500,000 2) 500.000 - 999.9999 3) 1 juta - 1.999.999 4) 2 juta - 4.999.999 5) 5 juta - 20 juta
6) lebih dari 20 juta
Rentang penghasilan ayah kandung peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia atau
tidak bekerja
34 Bekebutuhan Khusus : 01. Tidak 02. Netra (A) 03. Rungu (B) 04. Grahita ringan (C) 05. Grahita Sedang (C1) 06. Daksa Ringan (D)
07. Daksa Sedang (D1) 08. Laras (E) 09. Wicara (F) 10. Tuna ganda (G) 11. Hiper aktif (H) 12. Cerdas Istimewa (i)
13. Bakat Istimewa (J) 14. Kesulitan Belajra (K) 15. Narkoba (N) 16. Indigo (O) 17. Down Sindrome (P) 18. Autis (Q)
Kebutuhan khusus yang disandang oleh ayah peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
DATA IBU KANDUNG
35 Nama Ibu Kandung :
Nama ibu kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik atau sosial (seperti Almh.
Dr., Dra., S.Pd, dan Hj.). Hanya bisa diubah melalui http://vervalpd.data.kemdikbud.go.id.
36 NIK Ibu
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP Ibu kandung peserta didik
37 Tahun Lahir :
Tahun lahir ibu kandung peserta didik
38 Pendidikan : 01) Tidak sekolah 02) Putus SD 03) SD Sederajat 04) SMP Sederajat 05) SMA Sederajat 06) D1 07) D2 08) D3
09) D4/S1 10) S2 11) S3
Pendidikan terakhir ibu kandung peserta didik
39 Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/POLRI 06) Karyawan Swasta
07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lain-lain
Pekerjaan utama ibu kandung peserta didik. Pilih Meninggal Dunia apabila ibu kandung peserta didik telah meninggal dunia
40 Penghasilan bulanan : 1) Kurang dari 500,000 2) 500.000 - 999.9999 3) 1 juta - 1.999.999 4) 2 juta - 4.999.999 5) 5 juta - 20 juta
6) lebih dari 20 juta
Rentang penghasilan ibu kandung peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila ibu kandung peserta didik telah meninggal dunia atau
tidak bekerja
41 Bekebutuhan Khusus : 01. Tidak 02. Netra (A) 03. Rungu (B) 04. Grahita ringan (C) 05. Grahita Sedang (C1) 06. Daksa Ringan (D)
07. Daksa Sedang (D1) 08. Laras (E) 09. Wicara (F) 10. Tuna ganda (G) 11. Hiper aktif (H) 12. Cerdas Istimewa (i)
13. Bakat Istimewa (J) 14. Kesulitan Belajra (K) 15. Narkoba (N) 16. Indigo (O) 17. Down Sindrome (P) 18. Autis (Q)
Kebutuhan khusus yang disandang oleh ibu peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
DATA WALI
42 Nama Wali :
Nama wali peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik atau sosial (seperti Dr., Drs., S.Pd,
dan H.)
43 NIK Wali
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTPwali peserta didik
44 Tahun Lahir :
Tahun lahir wali peserta didik
45 Pendidikan : 01) Tidak sekolah 02) Putus SD 03) SD Sederajat 04) SMP Sederajat 05) SMA Sederajat 06) D1 07) D2 08) D3
09) D4/S1 10) S2 11) S3
Pendidikan terakhir wali peserta didik
46 Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/POLRI 06) Karyawan Swasta
07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lain-lain
Pekerjaan utama wali peserta didik.
47 Penghasilan bulanan : 1) Kurang dari 500,000 2) 500.000 - 999.9999 3) 1 juta - 1.999.999 4) 2 juta - 4.999.999 5) 5 juta - 20 juta
6) lebih dari 20 juta
Rentang penghasilanwali peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila wali tidak bekerja
KONTAK

48 Nomor telepon Rumah :

Diisi nomor telepon rumah (milik pribadi, orang tua, atau wali) tanpa tanda baca
49 Nomor HP :
Diisi nomor telepon selular (milik pribadi, orang tua, atau wali) tanpa tanda baca
50 Email :
Diisi alamat surat elektronik (surel) peserta didik yang dapat dihubungi (milik pribadi, orang tua, atau wali)

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

DATA PRIODIK

1 Tinggi Badan : cm Tinggi badan peserta didik dalam satuan sentimeter

2 Berat Badan : Kg Berat badan peserta didik dalam satuan kilogram

3 Jarak tempat tinggal ke sekolah : Kurang dari 1 km lebih dari 1 km Jarak rumah peserta didik ke sekolah, kurang dari 1 km atau lebih dari 1 km.

4 Sebutkan (dlam kilometer) : km

Apabila jarak rumah peserta didik ke sekolah lebih dari 1 km, isikan dengan angka jarak yang sebenarnya pada kolom ini dalam satuan
kilometer. Diisi dengan bilangan bulat (bukan pecahan)
5 Waktu Tempuh ke Sekolah : jam menit
Lama tempuh peserta didik ke sekolah. Kolom kiri adalah jam, kolom kanan adalah menit. Misalnya, peserta didik memerlukan waktu
tempuh 1 jam 15 menit, maka kotak kiri diisi 1 sedangkan kanan diisi 15. Apabila memerlukan waktu 25 menit, maka kotak kiri diisi 0
sedangkan kanan diisi 25

6 Jumlah Saudara Kandung :

Jumlah saudara kandung yang dimiliki peserta didik. Jumlah saudara kandung dihitung tanpa menyertakan peserta didik, dengan rumus
jumlah kakak ditambah jumlah adik. Isikan 0 apabila anak tunggal.

7 Riwayat Kesehatan : 01 Sehat 02 Sakit Tahun s/d

Riwayat Kesehatan peserta didik jika pernah mengalami sakit diisi nama penyakit dan lama waktu mengalami sakit.

PRESTASI
Jenis : 1) Sains Tingkat 1) Sekolah 2) Kecamatan Nama Prestasi Tahun Penyelenggara
1 2) Seni 3) Kabupaten 4) Provinsi
2 3) Olahraga 5) Nasional
3 4) Lain-lain 6) Internasional
Jenis Prestasi : Jenis prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Tingkat Prestasi : Tingkat penyelenggaraan prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
: Nama kegiatan/acara dari prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik. Contoh: Lomba Cerdas Cermat Bahasa Indonesia Tingkat SMP.
Nama Prestasi
Sesuaikan menurut piagam yang diperoleh.
Tahun Prestasi : Tahun prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
: Nama penyelenggara/panitia kegiatan dari prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik. Contoh: Panitia O2SN dan FL2SN Kab.
Penyelenggara
Bengkayang. Sesuaikan menurut piagam yang diperoleh.
Peringkat : Diisi angka peringkat prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik

BEASISWA

Jenis Keterangan Tahun Mulai Tahun Selesai

Jenis beasiswa : 01) Anak berprestasi 02) Anak Miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 99) Lain-lain

Jenis Beasiswa : Jenis beasiswa yang pernah diterima oleh peserta didik
Keterangan : Keterangan terkait beasiswa yang pernah diterima oleh peserta didik. Misalnya dapat diisi dengan nama beasiswa, seperti Beasiswa Murid Berprestasi Tahun
2017, atau keterangan lain yang relevan
Tahun Mulai : Tahun mulai diterimanya beasiswa oleh peserta didik
Tahun Selesai : Tahun selesai diterimanya beasiswa oleh peserta didik. Apabila beasiswa tersebut hanya diterima sekali dalam tahun yang sama, maka diisi sama seperti
Tahun Mulai

..................................., ....... - ............................ - 20......

Orang Tua / Wali Siswa

..............................................................
 No : Y-SDM/PPDB/FR/04-01-D
Tanggal : 31/10/2018
Revisi : '00

FORMULIR PENDAFTRAN SMP KREATIVA

Tanggal: / /

DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap :
:
Nama peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta atau Ijazah sebelumnya ).

2 Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Jenis kelamin peserta didik

3 NISN :
Nomor Induk Siswa Nasional peserta didik (jika memiliki). Jika belum memiliki, maka wajib dikosongkan. NISN memiliki format 10 digit angka.
Contoh: 0009321234.
4 NIK/ No. KITAS (Untuk WNA) :
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga, Kartu Identitas Anak, atau KTP (jika sudah memiliki) bagi WNI. NIK memiliki
format 16 digit angka. Contoh: 6112090906021104.

5 Tempat Lahir :
Tempat lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku
6 Tanggal Lahir : / /
Tanggal lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku.
7 No Registasi Akta Lahir :

Nomor registrasi Akta Kelahiran. Nomor registrasi yang dimaksud umumnya tercantum pada bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran

01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khonghucu 07) Kepercayaan Kepada Tuhan YME 99)
8 Agama & Kepercayaan : Lainnya

Agama atau kepercayaan yang dianut oleh peserta didik. Apabila peserta didik adalah penghayat kepercayaan (misalnya pada daerah tertentu yang
masih memiliki penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan YME

9 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara

10 Berkebutuhan Khusus
11 Alamat Jalan
Kewarganegaraan peserta didik
01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras
: (E) 09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (I)
13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N) 16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)
Kebutuhan khusus yang disandang oleh peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
:
Jalur tempat tinggal peserta didik, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya selain informasi yang diminta oleh kolom-kolom
yang lain pada bagian ini. Sebagai contoh, peserta didik tinggal di sebuah kompleks perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan,
dengan nomor rumah 4-C, di lingkungan RT 005 dan RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl. Kemanggisan, Komp.
Griya Adam, No. 4-C

12 RT : Nomor RT tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5

13 RW : Nomor RW tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11.

14 Nama Dusun :
Nama dusun tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Campak
15 Nama Kelurahan/ Desa :
Nama desa atau kelurahan tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong
16 Kecamatan :
Kecamatan tempat tinggal peserta didik saat ini.
17 Kode Pos :
Kode pos tempat tinggal peserta didik saat ini
18 Lintang :
Titik koordinat tempat tinggal siswa
19 Bujur :
Titik koordinat tempat tinggal siswa
20 Tempat Tinggal : 1 Bersama orang tua 2 Wali 3 Kos 4 Asrama 5 Panti Asuhan 9 Lainnya
Kepemilikan tempat tinggal peserta didik saat ini (yang telah diisikan pada kolom-kolom sebelumnya di atas)
21 Moda Transportasi : 01 Jalan kaki 02 Kendaraan pribadi 03 Kendaraan Umum/angkot/Pete-pete 04 Jemputan Sekolah

05 Kereta Api 06 Ojek 07 Andong/Bendi/Sado/ Dokar/Delman/Becak 08 Perahu penyebrangan/Rakit/Getek 99 Lainnya

Jenis transportasi utama atau yang paling sering digunakan peserta didik untuk berangkat ke sekolah
22 Anak keberapa :
Cukup Jelas
DATA AYAH KANDUNG
23 Nama ayah Kandung :
Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik atau sosial (seperti Alm., Dr., Drs.,
S.Pd, dan H.)
24 NIK Ayah
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik
25 Tahun Lahir :
Tahun lahir ayah kandung peserta didik
26 Pendidikan : 01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3
09 D4/S1 10 S2 11 S3
Pendidikan terakhir ayah kandung peserta didik
27 Pekerjaan : 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta
07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar 09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain-lain

Pekerjaan utama ayah kandung peserta didik. Pilih Meninggal Dunia apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia

Septygar1976
28 Penghasilan bulanan : 1 Kurang dari 500,000 2 500.000 - 999.9999 3 1 juta - 1.999.999 4 2 juta - 4.999.999 5 5 juta - 20 juta
6 lebih dari 20 juta

Rentang penghasilan ayah kandung peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia atau tidak bekerja

29 Bekebutuhan Khusus : 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D)
07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E) 09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i)
13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N) 16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)
Kebutuhan khusus yang disandang oleh ayah peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
DATA IBU KANDUNG
30 Nama Ibu Kandung :
Nama ibu kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik atau sosial (seperti Almh. Dr., Dra., S.Pd,
dan Hj.). Hanya bisa diubah melalui http://vervalpd.data.kemdikbud.go.id.
31 NIK Ibu
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP Ibu kandung peserta didik
32 Tahun Lahir :
Tahun lahir ibu kandung peserta didik
33 Pendidikan : 01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3
09 D4/S1 10 S2 11 S3
Pendidikan terakhir ibu kandung peserta didik
34 Pekerjaan : 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta
07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar 09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain-lain

Pekerjaan utama ibu kandung peserta didik. Pilih Meninggal Dunia apabila ibu kandung peserta didik telah meninggal dunia

35 Penghasilan bulanan : 1 Kurang dari 500,000 2 500.000 - 999.9999 3 1 juta - 1.999.999 4 2 juta - 4.999.999 5 5 juta - 20 juta
6 lebih dari 20 juta

Rentang penghasilan ibu kandung peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila ibu kandung peserta didik telah meninggal dunia atau tidak bekerja

36 Bekebutuhan Khusus : 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D)
07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E) 09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i)
13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N) 16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)
Kebutuhan khusus yang disandang oleh ibu peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
DATA WALI
37 Nama Wali :
Nama wali peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik atau sosial (seperti Dr., Drs., S.Pd, dan H.)

38 NIK Wali
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTPwali peserta didik
39 Tahun Lahir :
Tahun lahir wali peserta didik
40 Pendidikan : 01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3
09 D4/S1 10 S2 11 S3
Pendidikan terakhir wali peserta didik
41 Pekerjaan : 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta
07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar 09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain-lain
Pekerjaan utama wali peserta didik.
42 Penghasilan bulanan : 1 Kurang dari 500,000 2 500.000 - 999.9999 3 1 juta - 1.999.999 4 2 juta - 4.999.999 5 5 juta - 20 juta
6 lebih dari 20 juta
Rentang penghasilanwali peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila wali tidak bekerja
KONTAK
43 Nomor telepon Rumah :
Diisi nomor telepon rumah (milik pribadi, orang tua, atau wali) tanpa tanda baca
44 Nomor HP :
Diisi nomor telepon selular (milik pribadi, orang tua, atau wali) tanpa tanda baca
45 Email :
Diisi alamat surat elektronik (surel) peserta didik yang dapat dihubungi (milik pribadi, orang tua, atau wali)

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

DATA PRIODIK
1 Tinggi Badan : cm Tinggi badan peserta didik dalam satuan sentimeter

2 Berat Badan : Kg Berat badan peserta didik dalam satuan kilogram

3 Jarak tempat tinggal ke sekolah : Kurang dari 1 km lebih dari 1 km Jarak rumah peserta didik ke sekolah, kurang dari 1 km atau lebih dari 1 km.

4 Sebutkan (dlam kilometer) : km

Apabila jarak rumah peserta didik ke sekolah lebih dari 1 km, isikan dengan angka jarak yang sebenarnya pada kolom ini dalam satuan kilometer.
Diisi dengan bilangan bulat (bukan pecahan)

5 Waktu Tempuh ke sekolah (Jam/mnt) : jam menit

Lama tempuh peserta didik ke sekolah. Kolom kiri adalah jam, kolom kanan adalah menit. Misalnya, peserta didik memerlukan waktu tempuh 1 jam
15 menit, maka kotak kiri diisi 1 sedangkan kanan diisi 15. Apabila memerlukan waktu 25 menit, maka kotak kiri diisi 0 sedangkan kanan diisi 25

6 Jumlah Saudara Kandung :

Jumlah saudara kandung yang dimiliki peserta didik. Jumlah saudara kandung dihitung tanpa menyertakan peserta didik, dengan rumus jumlah
kakak ditambah jumlah adik. Isikan 0 apabila anak tunggal.

7 Riwayat Kesehatan : 01 Sehat 02 Sakit Tahun s/d

Riwayat Kesehatan peserta didik jika pernah mengalami sakit diisi nama penyakit dan lama waktu mengalami sakit.

Septygar1976
 PRESTASI
Jenis : 1) Sains Tingkat 1) Sekolah 2) Kecamatan Nama Prestasi Tahun Penyelenggara
1 2) Seni 3) Kabupaten 4) Provinsi
2 3) Olahraga 5) Nasional
3 4) Lain-lain 6) Internasional
Jenis Prestasi : Jenis prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Tingkat Prestasi : Tingkat penyelenggaraan prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
: Nama kegiatan/acara dari prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik. Contoh: Lomba Cerdas Cermat Bahasa Indonesia Tingkat SMP. Sesuaikan menurut
Nama Prestasi
piagam yang diperoleh.
Tahun Prestasi : Tahun prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
: Nama penyelenggara/panitia kegiatan dari prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik. Contoh: Panitia O2SN dan FL2SN Kab. Bengkayang. Sesuaikan menurut piagam
Penyelenggara
yang diperoleh.
Peringkat : Diisi angka peringkat prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik

BEASISWA
Jenis Keterangan Tahun Mulai Tahun Selesai

Jenis beasiswa : 01) Anak berprestasi 02) Anak Miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 99) Lain-lain

Jenis Beasiswa : Jenis beasiswa yang pernah diterima oleh peserta didik
Keterangan : Keterangan terkait beasiswa yang pernah diterima oleh peserta didik. Misalnya dapat diisi dengan nama beasiswa, seperti Beasiswa Murid Berprestasi Tahun 2017, atau
keterangan lain yang relevan
Tahun Mulai : Tahun mulai diterimanya beasiswa oleh peserta didik
Tahun Selesai
: Tahun selesai diterimanya beasiswa oleh peserta didik. Apabila beasiswa tersebut hanya diterima sekali dalam tahun yang sama, maka diisi sama seperti Tahun Mulai

REGISTRASI PESERTA DIDIK

1 Kompetensi Keahlian :
kompentensi keahlian yang dipilih oleh peserta didik saat diterima di sekolah ini (khusus SMK).
2 Jenis Pendaftaran : 01) Siswa Baru 02) Pindahan 03) Kembali Bersekolah
Status peserta didik saat pertama kali diterima di sekolah ini.
3 NIS :
Nomor induk peserta didik sesuai yang tercantum pada buku induk
4 Tanggal Masuk Sekolah : / /
Tanggal pertama kali peserta didik diterima di sekolah ini. Jika siswa baru, maka isikan tanggal awal tahun pelajaran saat peserta didik masuk. Jika
siswa mutasi/pindahan, maka isikan tanggal sesuai tanggal diterimanya peserta didik di sekolah ini atau tanggal yang tercantum pada lembar mutasi
masuk yang umumnya terdapat di bagian akhir buku rapor

5 Asal Sekolah :
Nama sekolah peserta didik sebelumnya. Untuk peserta didik baru, isikan nama sekolah pada jenjang sebelumnya. Sedangkan bagi peserta didik
mutasi/pindahan, diisi dengan nama sekolah sebelum pindah ke sekolah saat ini.
6 Nomor Peserta Ujian :

* Nomor peserta Ujian adalah 20 Digit yang tertera dalam SKHU (Format Baku 2-12-02-01-001-002-7), diisi bagi peserta didik jenjang SMP

Nomor peserta ujian saat peserta didik masih di jenjang sebelumnya. Formatnya adalah x-xx-xx-xx-xxx-xxx-x (20 digit). Untuk Peserta Didik
WNA, diisi dengan Luar Negeri.
Diisi 16 Digit yang tertra di Ijazah SD - diisi Bagi PD Jenjang SMP &
7 No. Seri Ijazah : SMA/SMK
Nomor seri ijazah peserta didik pada jenjang sebelumnya
Diisi 16 Digit yang tertra di SKHU SD - diisi Bagi PD Jenjang SMP &
8 No. Seri SKHUS : SMA/SMK
Nomor seri SKHUN/SHUN peserta didik pada jenjang sebelumnya (jika memiliki).

PENDAFTARAN KELUAR (Diisi jika peserta didik sudah keluar)

1 Keluar Karena : 1) Lulus 2) Mutasi 3) Dikeluarkan 4) Mengundurkan Diri 5) Putus Sekolah 6) Wafat 7) Hilang 8) Lainnya

Alasan utama peserta didik keluar dari sekolah. Pilih Lulus apabila peserta didik telah lulus dari seklolah, pilih Mengundurkan diri apabila peserta didik keluar sekolah
karena mengundurkan diri dengan catatan (dibuktikan adanya surat pengunduran diri), pilih Putus sekolah apabila peserta didik meninggalkan sekolah tanpa
keterangan yang jelas

2 Tanggal Keluar : / /
Tanggal saat peserta didik diketahui/tercatat keluar dari sekolah
3 Alasan :

Alasan khusus yang melatarbelakangi peserta didik keluar dari sekolah.

...................................,
………………… ....... - ............................ - 20...... ..................................., ....... - ............................ - 20......
Wali Kelas Orang Tua / Wali Siswa

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali dan Wali kelas

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. ..............................................................

Septygar1976