RUMAH SAKIT

Jl. Soekarno Hatta Telp. (0282) 542749 Menganti Cilacap 53274

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No : 084/AFDILA/VI/2015

Yang bertandatangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Afdila Cilacap, menerangkan bahwa
:
Nama : Afryan Anindar P
Tempat/Tgl Lahir : Cilacap, 13 November 1999
Alamat : Jl. Stasiun Rt. 03 / 06 Kalisabuk Kec. Kesugihan
Kab. Cilacap

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Zat Adiktif / Narkoba pada Urine yang
bersangkutan dengan hasil sebagai berikut :

A. Amphethamine : Negative Positive

B. Opiate / Morphine :
Negative Positive
C. Cannabinoid/THC :
Negative Positive
Kesimpulan : Yang bersangkutan Bebas / Positive dari Zat Adiktif / Narkoba tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Cilacap, 13 Juni 2015

Direktur RS Afdila

dr. ADITYA RACHMAN

33016/53223/DU/01/449.1/0294/X/2014