PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TGK. CHIK DI TIRO SIGLI
Alamat : Jln Prof. A. Majid Ibrahim. Telp. (0653) 21313, FAX. (0653) 22282- SIGLI

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. 842.2 / 1923 / RM / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Fitara Yusda
Pangkat / Jabatan : Dokter Pemeriksa Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Tgk. Chik Ditiro Sigli

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Suci Rahmi
Tempat/Tgl. Lahir : Sigli/ 31 Maret 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Gol darah :B
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Jln. Ir Mohd Thaher, Desa Bayu, Kec. Darul Imarah, Aceh Besar
TB : 162 cm
BB : 73 kg
No.CM : 273116
Telah memeriksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata yang bersangkutan sehat jasmani untuk
keperluan :

“ KELENGKAPAN ADMINISTRASI BEASISWA KEMENKES “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dimana perlu.

Sigli, 16 Juni 2021

Dokter Yang Memeriksa

dr. Fitara Yusda

Nip. 1993032822020122012
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TGK. CHIK DI TIRO SIGLI
Alamat : Jln Prof. A. Majid Ibrahim. Telp. (0653) 21313, FAX. (0653) 22282- SIGLI

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No. 842.2 / 1923 / RM / VI / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : Suci Rahmi

Tempat/Tgl. Lahir : Sigli/ 31 Maret 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Gol darah :B
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Jln. Ir Mohd Thaher, Desa Bayu, Kec. Darul Imarah, Aceh Besar

Berdasarkan hasil tes laboratarium dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada tanggal 16 Juni 2021, yang
bersamgkutan dinyatakan tidak didapatkan kandungan obat-obatan terlarang (zat adiktif) seperti
Amphetamin, Methamphetamin, THC, Opium dan Benzodizepin.

Demikian surat keterangsn ini kami buat denagn sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
semestinya.

Sigli, 16 Juni 2021

Dokter Yang Memeriksa

dr. Fitara Yusda

Nip. 1993032822020122012
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TGK. CHIK DI TIRO SIGLI
Alamat : Jln Prof. A. Majid Ibrahim. Telp. (0653) 21313, FAX. (0653) 22282- SIGLI

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

No. 842.2 / 1925 / RM / II / 2021

Dokter Penguji Tersendiri/ Team Penguji Kesehatan/ Team Khusus Penguji Kesehatan Pegawai Negeri
Sipil di Rumash Sakit Umum Tgk. Chik Ditiro Sigli, yang di tetapkan berdasarkan surat Keputusan Kepala
Dinas KEsehatan Aceh Nomor: peg.812/ 416/VI/2014, tanggal 30 Juni 2014 yang anggota-anggotanya
dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan menginngat sumpah (janji) yang telah diucapkan mereka
waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa:

Nama : Suci Rahmi

Tempat/Tgl. Lahir : Sigli/ 31 Maret 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Gol darah :B
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Jln. Ir Mohd Thaher, Desa Bayu, Kec. Darul Imarah, Aceh Besar

Telah diperiksa dengan teliti, Tanggal 16 Juni 2021_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa:
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pada umumnya, guna untuk
= = = KEPERLUAN ADMINISTRASI TUGAS BELAJAR= = =
b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat (a) atau (b) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan/ perawatan atau
ditolak untuk sementara

Sigli, 16 Juni 2021

Dokter Yang Memeriksa

dr. Fitara Yusda

Nip. 1993032822020122012