SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kowiy Akbar
Tempat/tanggal lahir : Kediri, 11 Juni 1986
NIP : 19860611 201101 1 009
Jenis kelamin : laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Gayam RT 06 RW 01 Kecamatan Mojoroto Kota Kediri
dengan ini menyatakan bersedia untuk ditempatkan di rumah sakit tempat asal bertugas (RS Paru Dungus
Madiun) sesuai dengan program Kementerian Kesehatan setelah menyelesaikan pendidikan dokter
spesialis.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil pemerintah apabila di kemudian hari saya mengingkari surat pernyataan ini.


Madiun, 13 Februari 2014
Yang membuat pernyataan





dr. Kowiy Akbar










PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PARU DUNGUS MADIUN
DUNGUS KEC.WUNGU KAB. MADIUN
TELP. (0351)456735 FAX. (0351)459746 KODE POS 63181
Email rspdungus@yahoo.co.id
Kepada,
Nomor : 895.1/ /111.20/2014 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Segera Provinsi Jawa Timur
Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui
Perihal : Permohonan Tugas Belajar Kepala Rumah Sakit Paru
Dungus Madiun
Di -
M A D I U N.

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. KOWIY AKBAR
2. NIP : 19860611 201101 1 009
3. Tempat / tanggal lahir : Kediri, 11 Juni 1986
4. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I / III-b
5. Alamat : Gayam RT 06 RW 01 Mojoroto Kediri
6. Jabatan : Dokter Umum
7. Satuan Organisasi : Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
dengan ini mengajukan Permohonan Tugas Belajar Dokter Spesialis Paru di
Universitas Airlangga Surabaya terhitung mulai bulan Desember 2012.
Selanjutnya mohon dikeluarkan Surat Tugas Belajar dimaksud.
Demikian Surat Permohonan Tugas Belajar ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.


Mengetahui : Madiun, 13 Februari 2014
Kepala Rumah Sakit Paru Yang membuat,
Dungus Madiun


dr. DITA ARTNINGTYAS, M.Kes dr. KOWIY AKBAR
NIP. 19600401 198711 2 001 NIP. 19860611 201101 1 009











PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PARU DUNGUS MADIUN
DUNGUS KEC.WUNGU KAB. MADIUN
TELP. (0351)456735 FAX. (0351)459746 KODE POS 63181
Email rspdungus@yahoo.co.id
Madiun, 13 Februari 2014
Kepada
Nomor : 800/ /111.20/2014 Yth. Sekretaris Jenderal
Sifat : PENTING Kementerian Kesehatan RI
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Biro Kepegawaian
Perihal : Surat rekomendasi untuk mengikuti Di -
program tugas belajar PPDS-BK J A K A R T A

Memperhatikan Surat Menteri Kesehatan RI No. 1174/Menkes/XI/2007 tanggal 6
November 2007 tentang Pelaksanaan Percepatan Peningkatan Akses dan Mutu
Pelayanan Medik Spesialistik dan Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
No. 445/705/111.4/2008 perihal Peningkatan Program Percepatan Akses dan Mutu
Pelayanan Medik Spesialistik, maka dengan ini kami memberikan rekomendasi kepada :
Nama : dr. KOWIY AKBAR
Tempat / tanggal lahir : Kediri, 11 Juni 1986
Jenis kelamin : laki laki
Tempat kerja : Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
untuk mengikuti tugas belajar Pogram Pendidikan Dokter Spesialis Berbasis
Kompetensi (PPDS-BK) bagian Ilmu Penyakit Paru berhubungan dengan sangat
dibutuhkannya Dokter Spesialis Penyakit Paru di Rumah Sakit Paru Dungus Madiun.
Demikian atas perhatian saudara disampaikan terima kasih.


Kepala Rumah Sakit Paru
Dungus Madiun


dr. DITA ARTNINGTYAS, M.Kes
NIP. 19600401 198711 2 001


Tembusan : Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur