Anda di halaman 1dari 1

IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)


CABANG KOTAWARINGIN TIMUR
Sekretariat : RSUD Dr. Murjani Sampit, Jl. HM. Arsyad No. 065 Tlp 0531- 21010 Fax 0531-
21782
Kalimantan Tengah

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI MENGIKUTI PROGRAM PPDS

No :
Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Surat Rekomendasi Mengikuti Program PPDS

Kepada yth :
Sejawat Ketua IDI Cabang
Kotawaringin Timur

Dengan ini, saya :


Nama :
No STR :
Tempat & tanggal lahir :
Lulusan : Dokter; FK ............. Thn .........
Anggota IDI Cabang : .............................................................................................
NPA IDI : .............................................................................................
Alamat rumah : .............................................................................................
..............................................................................................

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi mengikuti PPDS pada :

Fakultas Kedokteran : ..............................................................................................


Program Spesilistik : ..............................................................................................
Tahun : ..............................................................................................

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang
Dokter / Sejawat sebagai Saksi
Bersama ini semua persyaratan yang diperlukan, atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan
terima kasih

....................,.............................

Pemohon

(...........................................)
Saksi pertama :
Nama : ...........................................
NPA IDI : ...........................................
Alamat : ...........................................
Tanda tangan : ...........................................

Saksi kedua :
Nama : ...........................................
NPA IDI : ...........................................
Alamat : ............................................
Tanda tangan : ............................................