STASE ANESTESI-TKV

PERSIAPAN PREOPERATIF PASIEN OPEN HEART

Edisi Revisi IV oleh SP dan MUN

1. Nama, jenis kelamin, umur

2. Berat badan dan tinggi badan (wajib bawa meteran) dan nomor RM
3. Diagnosa dan rencana operasi
4. Pemeriksaan fisik yang mendukung
5. Anamnesa keluhan fisik (adanya sesak, kebiruan, limitasi aktivitas)
6. Konsumsi obat selama ini. Cek kadar digitalis, Stop ASA
7. Pasien harus bebas infeksi 2 minggu. Tanyakan apakah ada batuk/pilek/panas dalam 2 minggu
terakhir. Konfirmasi dengan hasil laboratorium (Leukosit, LED dan CRP)
8. Apakah pasien sudah dikonsultasikan ke TS Bedah Mulut, THT dan Paru (Faal Paru)?
9. Pemeriksaan penunjang :
a. Foto thoraks à CTR, adanya infiltrate.
Kelainan katupàApakah ada peningkatan pulmonary vascularity?
TOF lihat apakah pulmonal vascularity sampai ke perifer atau sepi karena menentukan
dilakukan BT Shunt atau total koreksi.
b. Laboratorium : Hb, Hct, Leukosit, Trombosit, CRP dan LED
c. Hasil echocardiografi à kelainan katup? Thrombus? EF? PHT?
d. Hasil TEE à adanya PHT (est PASP … mm Hg) dan kelainan lainnya
e. Hasil Cath à adanya PHT (PASP … mm Hg) menentukan apakah PHT ringan/sedang/berat
serta adanya kelainan lainnya (Hasil cath paling sensitif dibanding dengan hasil yang
lainnya).
f. BGA diperlukan pada pasien dengan riwayat CHD
10. Apabila sudah lengkap boleh dikonsulkan (Semua pasien baik open heart/non open heart/IDIK)
a. Versi baru :
Berdasarkan hari :
Senin : dr. TA
Selasa : dr.BPS
Rabu : dr. PS
Kamis : dr. FAR
Jumat : dr.WIn
Setiap hari laporkan juga via WA ke dr. BPS / dr. TA / dr. WIN dan dr. KUN dan dr FAR juga
dr PG dan dr.Nico
Susunan di atas bisa berubah sesuai kesepakatan di antara konsultan cardiac anestesia
cari" kabar ada main open heart di PHC ato HCOS atau RS lain
Bila ada pasien dari GRIU minta izin senior GRIU untuk mencatat data pasien terlebih dahulu
kemudian bersama-sama visite pasiennya. Kemudian minta izin untuk mengkonsulkan
pasien tersebut ke konsultan Anestesi TKV
.
11. Pesanan Preoperatif :
a. Pasien Dewasa
- Tidak perlu diinfus dari ruangan
- Lavement tidak perlu
- Persiapan PRC 4 bag (2 ditangan dan 2 GSH)
- Persiapan FFP 4 bag (2 ditangan dan 2 GSH)
- Persiapan TC (dititipkan sesuai dengan kebutuhan) àoptional untuk operasi MVR
karena ASA
b. Pasien Pediatri

1
 - Makan boleh sampai pukul 24.00. Minum air susu sampai pukul 03.00 dan air putih
sampai pukul 05.00
- Pasang infus D5 ½ NS atau D5 ¼ NS 1 cc.kg.BB
- Pesan darah PRC 2 bag (1 ditangan dan 1 GSH)
- Pesan FFP 2 bag (1 ditangan dan 1 GSH)
12. Pesanan khusus :
a. dr PS hanya dikabari untuk open heart hari Rabu saja.
b. Cek ICU untuk tempat dan ventilator
c. Mas Gatot / Mas Febri, dikabarii nama, umur, berat badan, tinggi badan, diagnosa dan
rencana tindakan juga Hb dan Kadar Na
13. Jangan lupa print daftar obat dan dibuat 2x. Satu untuk perfusionist dan satunya lagi ditempel dekat
PRIMUS
14. Berdoa semoga operasi berjalan lancar

2
 PELAKSANAAN OPERASI OPEN HEART

A. PERSIAPAN OK
1. Menyalakan dan memanaskan PRIMUS
- Pasang selang O2, N2O, Air, Exhaust, Suction dan kabel power Anestesi
- Pasang tubing dewasa, outlet ditancapkan mesin, pasang selang EtCO 2 bag juga
dewasa, harus tight dan tidak ada yang bocor.
- Valve, APL diangka 30 cm H2O
- Vaporizer tidak nyala
- Nyalakan tombol On-Off, mesin siap kalibrasi. Tekan tombol accept, maka mesin
akan running, tunggu semua parameter menjadi hijau, bila ada yang tidak beres tombol kuning
atau merah akan keluar warning, apa yang salah dan betulkan.
- Setelah siap, masukkan usia dan berat badan, mesin dalam keadaan stand by
- Mesin anestesi siap digunakan, bila bayi dan balita ganti tubing pediatri, tetapi
kalibrasi tetap dengan tubing dewasa.
2. Hubungi Depo untuk persiapan obat dan mulai meracik obat
a. Obat induksi
- Midazolam 1mg/cc dalam spuit 5 cc
- Ketamin 10 mg/cc dalam spuit 10 cc (untuk pasien pediatri dan cyanosis)
- Propofol 10 mg/cc dalam spuit 20 cc
- Vecuronium 4mg/cc dalam spuit 2.5 cc atau 2 mg/cc dlm spuit 5 cc (pediatri)
- Fentanyl 50 mcg/cc dalam spuit 10 cc buat 3 paket
b. Obat emergency
- Lidocaine 20 mg/cc dalam spuit 5 cc
- SA 0,25 mg/cc dalam spuit 3 cc
- Efedrin diganti dengan Vascon (NE). Jangan lupa dikasih spidol MERAH
dibelakangnya. (khusus dr. Aswin harus tetap ada Efedrin). NE dengan sediaan
0.0125mg/ml dan 0.0025mg/ml untuk pediatri
(cara mengoplos terlampir di belakang)
15. Bantu perawat anestesi untuk menyiapkan :
- Cairan D5 1/2 NS dan micro buret untuk disambung dengan CVC (khusus dr FAR
tdk pake mikroburet tetapi pake blood set dengan infus Asering.
- Cairan PZ dalam pemeras infus, transduser CVC, ABP dan Swan Ganz (kalau
perlu) dan lakukan kalibrasi
- Syringe pump siapkan minimal 3
- Alat ACT (Activated Clotting Time) pastikan ada !
- Siapkan CVC triple/4 lumen untuk dewasa dan swan ganz (kalau perlu) serta
double lumen untuk anak-anak
- Siapkan I-Stat (BGA

A. Dilanjutkan dengan pemasangan ABP. Siapkan ganjal tangan dan difiksasi.

Siapkan lidocain dalam spuit 1 cc, Surflow flash no.20 untuk dewasa dan
jarum 19. Siapkan betadine dan kapas alkohol, fiksasi.
B. untuk dr FAR siapkan surflow 20 panjang. Dr PS pake leader cath.
C. Setelah terpasang ABP, siap untuk diinduksi. Obat yang sering dipakai
adalah midazolam, fentanyl, propofol dan relaksan (vecuronium atau
relaksan lain)
D. Bila pasien pediatri, Bila infus sudah terpasang, maka induksi dahulu dengan
midazolam, fentanyl, ketamin, relaksan selanjutnya baru pasang ABP dan
CVC. Bila sudah terpasang CVC, bagian yang distal dihubungkan dengan

3
 transduser CVC, line yang lain dipasang microburet, sisanya dengan
bloodset atau ditutup dulu.
E. bila ada 4 line pada cvc. Yg distal untuk ukur CVP. Satu untuk transamin
satu untuk D5 1/2 NS. 1 untuk obat2 suport. Obat suport tdk boleh dikasi
infus supaya tdk terbolus.
F. Bantu konsultan memasang TEE, pasang mouth gag dan bantu untuk jaw
thrust.
G. Observasi hemodinamik
H. Persiapan posisi pasien, ganjal punggung, tali tangan, pasang deken doek,
siapkan penjepit doek, usahakan agar doek tidak menutupi pasien dengan
cara dijepit dan diikat.
I. Ambil sampel darah levat CVC untuk ACT I. Sedangkan sampel darah yang
diambil dari ABP untuk BGA.
J. Pasang termometer esofagus dan difiksasi
K. SEMUA KABEL HRS DIBAWAH KAIN. CUMA INFUS2 YANG ADA DIATAS.
BERI LABEL UNTUM MEMUDAHKAN. (semua hrs mudah dijangkau dan
dikenali)
L. Pasien siap diinsisi.
- DURANTE OP
A. Siap fentanyl sebelum diinsisi àlihat hemodinamik
B. Gergaji sternum siapàLUNG DOW N--> VENTILATION OFF”
C. Heparinisasi, sebelum dekanulasi (lihat dosisnya di lembar obat yang
ditempel di dekat PRIMUSà 4 x kg.BB x 100), masukkan secara bolus lewat
CVC. Awas aspirasi dulu! Pastikan tidak ada udara.
D. Setelah 5 menit, cek ACT II, tunggu hasilnya dan kemudian laporkan ke
operator dan konsultan. Bila dinilai kurang heparin bisa dimasukkan
lagi.ready to kanulate bila ACT >500
E. Pada kanulasi aorta, lihat tensi systolik harus di bawah 90- 100. Bila belum
bisa, naikkan dial Sevofluran atau injeksi propofol bolus.
F. Perhatikan pada saat kanulasi atrium dan penutupan vena cava, harus
diwaspadai TENSI dan NADI TURUN karena jantung ditekan-
tekanàberitahu operator
G. Setelah kanulasi aorta dan dijalankan oleh perfusionis, maka hemodinamik
diatur oleh perfusionis. Jangan kuatir bila ada perdarahan karena darah yang
disuction akan masuk ke HLM. Selama HLM berjalan semua sesuai advis
perfusionist. Biasanya dengan ventilator PARSIAL (PS dan RR diturunkan
hingga separuhnya).
H. Setelah kanulasi aorta, atrium dan penutupan vena cava, mulai dengan HLM
FULLàpindah setting ventilator àconfig àalarm on/offà HLM Mode On
I. Ventilator setting manual spontan, O2 diturunkan menjadi 0,2 lpm dan
sevofluran dimatikan. Valve dibuka. Alarm monitor di off.
J. Ketika masuk HLM, baru bisa menulis status, termasuk status open heart
yang menunjukkan jam demi jam, tetapi jangan jauh-jauh dari meja operasi.
Serahkan Propofol, Relaksan dan NE dan midazolam swrta heparin ke
pwrfusionis atau mas Febri atau Mas Gatot
K. Setelah selesai open heart, REWARMING (darah mulai dimasukkan ke
jantung dan suhu akan dinaikkan). Telepon konsultan karena saat
membangunkan jantung sering hemodinamik tidak stabil dan irama yang
kacau. Siapkan Inotropik, vasopressor, milrinon sesuai permintaan
konsultan, selain itu konsultan akan melakukan TEE. Pastikan darah yg ada
ditangan sdh dalam OM.

4
 L. Saat akan menutup jantung, pericard akan ada perintah dari operator untuk
BLOW-BLOW (untuk mengempiskan darah di paru supaya masuk jantung
lalu keluar, suction dahulu, pastikan ETT bersih kemudian dengan ventilasi
manual dengan PEEP kita kembangkan paru (valsava manuver) untuk
memeras jantung.
M. Setelah keluar dari HLM, siap-siap untuk dekanulasi, operator akan minta
untuk memasukkan Protamin (dosis 4 x kg.BB). Sebelum protamin masuk,
masukkan dexametason 2 ampul. Protamin yang masuk sebanyak Heparin
yang dimasukkan. Masukkan lewat buret, jalankan dengan cepat, bila sudah
50% beritahu operator untuk siap dekanulasi. Setelah Protamin masuk
semua, cek kadar ACT III. Beritahu hasilnya dan bandingkan dengan hasil
awal. Bila masih memanjang, lapor konsultan, bisa ditambah lagi.
N. Bila sudah lepas dari HLM, kembali ke ventilator, setting kembali PS, berikan
PS tinggi sambil melihat TV-nya. Kalau sudah kembali normal, PS
diturunkan dan berikan PEEP fisiologis
O. Cek BGA yang diambil dari ABP, lihat Hb-nya bila masih di bawah 8, lapor
konsultan kembali terkait perlu atau tidaknya ditransfusi. Bila ditransfusi
dapat menggunakan darah sisa dari HLM atau dengan PRC. Bila dengan
darah sisa HLM, mungkin perlu ditambah Protamin lagi. Sebaiknya tidak dari
HLM karena tercampur Heparin.
P. Lihat juga perdarahan, apakah merembes, sudah terbentuk clot atau
belumàbisa dimasukkan FFP
Q. Observasi hemodinamik
R. Operasi hampir selesai, menutup sternum dengan kawat, LUNG OFF
(diskoneksi ETT dengan konektor)
S. Telepon ICU untuk menjemput.

E.OPERAN PASIEN DI ICU

16. Identitas pasien, diagnosa, dan jenis operasi
17. Anamnesa, obat yang dikonsumsi selama ini
18. Pemeriksaan diagnostik yang ada, thorak foto, echo, TEE dan catch.
19. Perjalanan operasi dan kejadian khusus selama operasi
20. Berapa lama masuk HLM
21. Hasil BGA, ACT terakhir
22. Jumlah perdarahan dan transfusi yang sudah dilakukan
23. Obat-obatan yang dipakai sekarang
24. Jangan lupa membawa obat emergency dan tabel obat ke ICU

5
 PERSIAPAN UNTUK PASIEN KHUSUS

A. PASIEN DENGAN KELAINAN KATUP MVR

- Pastikan pasien stop ASA 7 hari
- Bila memakai digoksin à cek kadar digoksin
- Pasien kelainan katup curiga RHD à cek ASTO
- Swab tenggorok
- Lihat hasil Echo, cath bila PHT sedang-berat à siapkan swan ganz
- Siapkan syring pump transamin 50mg/kg jalan dalam 30 menit kemudian jalannya
¼-nya per jam sampai menutup sternum
Setelah rewarm, biasanya yang dibutukan obat Dobutamin dan Milrinone
b. PASIEN DENGAN TOF PRO BT SHUNT ATAU TOTAL KOREKSI
- Cek BGA
- Hitung berapa McGoon Rationya, bila < 1,5 pro BT shunt. Jika > 1,5 pro Total
Koreksi
- Lihat dari thoraks foto, bagaimana vaskularisasi ke paru. Bila sepi berarti kurang
aliran oksigen ke paru, pasien lebih baik di BT shunt
c. PASIEN DENGAN PDA
- Seperti thorakotami biasa
- Pre op bila belum cabut gigi tidak ada masalah
d. PASIEN PRO CABG
- Diagnosa Three Vessel Disease/Coronary Artery Disease
- Pre Op biasanya menggunakan antikoagulan (ASA/Plavix dll)àstop dulu minimal 4
hari (dr.W). Cek FH dan INR (normal INR 0,8-1,2)
- Siap darah PRC agak banyak (2 + 4), FFP (2+2) dan TC 6 (dititipkan)
- Siap transamin 50mg/kg.BB/30 menit à lanjut ¼ dosis/jam sampai keluar dari HLM
- Siap ISDN 0,5 mg/cc
- Operator bekerja bersama-sama. Operator I : ambil graft saphena magna dan
mammaria (di bawah sternum), sedangkan Operator II thorakotomi.
- Durate op regulasi tekanan darah dengan Nitrocyn sp dengan target ABP systole <
100 (BPS) atau < 110 (PS)
- Operator akan minta darah 20cc yang sudah kita masukkan heparin untuk
merendam graft

Intruksi Post Op
- Cairan D5 ½ NS 1 cc/kg.BB/jam
- Analgetik Precedex (dr.W) atau Precedex/Morphin 0,5-1 mg/jam (dr.PS)
- Cedantron
- Ranitidin
- Antibiotik
- Post op drain bisa ada 3 :Pigtail, Substernal, dan Cavum pleura

Edisi Revisi I oleh RAT dan RYN

Edisi Revisi II oleh AKA
Edisi Revisi III oleh ANT & JID
Edisi Revisi IV oleh ANT & WAW

6
 SEDIAAN OBAT

Emergency (Diberi warna MERAH)

· SA 0,25 mg/cc (2 cc dlm spuit 3 cc)
· Lidocain 20 mg/cc (4 cc dlm spuit 5 cc)
· Efedrin 5 mg/cc (efedrin 1 ampul diencerkan dlm 9 cc PZ dlm spuit 10 cc)

Pediatri
· SA 0,1 mg (Spuit 3 cc)
· Lidocain 4 mg/cc (spuit 5 cc)
· Efedrin 1 mg/cc (spuit 10 cc)
· Adrenalin 0,1 mg/cc (spuit 10 cc)

Induksi
· Propofol 10mg/cc (Spuit 10 cc)
· Midazolam 1 mg/cc (spuit 5 cc)
· Ecron 2,5 mg/cc (spuit 2,5 cc)
· Fentanyl 50mg/cc (spuit 10 cc)
· Morfin 1 mg/cc (spuit 10 cc)
· Ketamin 10 mg/cc (spuit 10 cc) à Pediatri harus ada

Heparin (Diberi warna BIRU)

· Heparin 1000 iu/cc (Spuit 10 cc)
· Untuk pediatri bila perlu sediaan 100iu/cc à Beri tanda khusus

Dosis Heparin
Untuk HLM 4 mg x KgBB x 100
Untuk Non HLM 0,5 – 1 mg x KgBB x 100

Norepinefrine (NE diberi warna HITAM)

· NE 0,1 mg/cc (Spuit 50 cc)
· NE 0,05 mg/cc (spuit 20 cc)
· NE 0,0125 mg/cc (spuit 20 cc)
· NE 0,0025 mg/cc (spuit 10 cc) à khusus pediatri

Cara mengoplos NE :
1 amp NE = 1 mg/cc (perhatikan ada yg 4 cc ada yg 8 cc)
Ambil 1 cc NE encerkan menjadi 20 cc (0,05 mg/cc)
Ambil 5 cc NE dari 0,05 mg/cc dan encerkan lagi menjadi 20 cc (0,0125 mg/cc)
Ambil 2 cc NE dari 0,0125 mg/cc dan encerkan lagi menjadi 10 cc (0,0025 mg/cc)

Edisi Revisi III oleh ANT & JID

Edisi Revisi IV oleh ANT & WAW