20 Desember 2013 - HPS TKV Bab Adult Cardiac

Catatan bedah toraks kardiovaskular
Bab jantung Dewasa
dr. Henry Sintoro

PPDS Bedah Toraks Kardiovaskular
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Rumah Sakit Umum Daerah Dr Soetomo Surabaya
2013
Catatan Henry Sintoro 2013 1

Anatomy of the heart; And she had a heart!
Painted by Enrique Simonet, 1890 in Rome Italy
Current location : Museum of Malaga, Spain
The Open Heart Surgery Era 1962

Painted by Mary Craddock

Prakata;
Buku ini hanyalah sebuah corat coret catatan harian yang disusun saat
menjalani stase pendidikan bedah toraks kardiovaskular berdasarkan
apa yang dilihat, didengar dan dibaca sebagai wujud ungkapan
aspirasi dan inspirasi dan tolak ukur pribadi tentang apa yang sudah
didapat selama ini.
Semoga apa yang tertulis disini dapat membantu memicu keinginan untuk menggali
ilmu lebih lanjut dengan membaca buku sumbernya atau jurnal terbaru karena apa yang
tertulis belum bisa dipertanggungjawabkan
dr. Henry P. Sintoro

Stase Adult Cardiac Surgery – Pusat Jantung Nasional Harapan Kita (PJNHK)
Konsultan Pediatric Cardiac Surgery di RS PJNHK (Stase 1 Oktober 2012 - 30 Maret 2013)
- Dr. Tarmizi Hakim,SpBTKV
- Dr. Triwisesa Sutisna,SpBTKV
- Dr. Maezul Anwar, SpBTKV
- Dr. Dudy Hanafy, SpBTKV
- Dr. Arinto Bono Adji, SpBTKV
- Dr. Sugisman, SpBTKV
Dr Tarmizi Hakim SpBTKV Dr. Maizul Anwar SpBTKV Dr.Dudy Hanafy SpBTKV Dr. Arinto Bono SpBTKV Dr. Sugisman SpBTKV
Stase Adult Cardiac Surgery, Harapan Kita 1 Oktober – 31 Desember 2012

(dr Gusti Reza, dr Antonius Sarwono, dr Prasetyo Edi, dr Irfiansyah Lesmana, dr Henry Sintoro)
(Briefing dgn dr Maezul Anwar SpBTKV 5 Oktober 2012)

Pada stase baru, orientasi selama 1-2 minggu pertama, memperkenalkan diri pada semua staf
Pembagian tugas residen adalah
- Setiap residen akan mendapat konsultan pembimbing dan akan diganti setiap 2 minggu
- Residen tersebut bertanggung jawab visite/ mengikuti perjalanan penyakit pasien konsultan pembimbing
- Satu orang residen akan mendapat tugas luar – yang memiliki kewajiban
- Mengetahui seluruh pasien baik yang di ICU, IW maupun rawat inap
- Mengambil tindakan seperti aff drain, aff IABP,rawat luka, peresepan dkk di jam tugasnya
- Menjawab konsulan yg disampaikan, biasanya surat konsul ada di meja sekretaris serta melaporkannya
kepada konsultan terutama kasus emergency yg membutuhkan tindakan cito
- Mewakili konsultan melakukan tugas poliklinis bagi konsultan yg berhalangan
- Mempersiapkan pasien operasi untuk besok paginya.
 Evaluasi pre operatif persiapan dan permasalahan pasien. Biasanya siang hari pasien tlh dtg.
Hasil evaluasi dilaporkan pd masing2 operator. Yang harus dievaluasi dan dilaporkan ialah
 Identitas pasien  nama/umur/BB/ dan ownernya
 Diagnosis dan rencana tatalaksana pasien
 Jaminannya – Askes/Jamkesda/SKTM/Perusahaan -- kelas I/II/III—slip beres tdk?
 Ada tidaknya hasil konferensi
 Konsulan THT dan Gigi untuk evaluasi fokal infeksi. Paling lama sebulan sblm op.
Untuk cabut gigi minimal seminggu kemudian
 Hasil Rontgen toraks – pada kasus redo, foto toraks lateral penting
 Hasil Echocardiografi – baik yang TTE maupun TEE, lihat tanggalnya
 Hasil Kateterisasi
 Hasil Kedokteran nuklir – Myocardial Perfusion Imaging (Thalium Scan) terutama
pada pasien dengan EF < 30 % atau usia diatas 70 tahun
 Hasil laboratorium -- evaluasi difokuskan terutama pada
o Evaluasi infeksi seperti leukosit, CRP dan Procalcitonin
o Evaluasi fungsi faal ginjal terutama creatinin (TH)
 Pada kasus pasien usia > 70 thn dan/atau EF < 30%, dimintakan konsulan evaluasi
doppler femoral untuk persiapan IABP
 Pada kasus dengan riwayat stroke perlu evaluasi doppler carotis

 Pada kasus katup perlu ditanyakan alamat tinggal/ jumlah anak pasien terkait
dengan keinginan pemilihan katup jika harus diganti
 Pastikan jadwal pasien, pasien yg belum beres misalnya terkait data pre operatif
maupun jaminan ditempatkan di jadwal jam kedua
 Memberikan KIE pada pasien dan keluarga mengenai penyakit, rencana tindakan operasi baik
secara konvensional maupun minimal invasif, dan risiko operasi dari yg paling ringan hingga
paling berat, seperti perdarahan, infeksi, re-open, gangguan irama jantung, lama rawat di
ICU, risiko adanya efusi perikard/ pleura hingga risiko meninggal di atas meja operasi.
 Memastikan ada tidaknya CD Cath atau Echo
 Pada kasus katup,
 Cek riwayat operasi sebelumnya, seperti BMV dsb.
 perlu ditanyakan pemilihan katup (mekanik/bio) stlh menjelaskan kelebihan dan
kekurangan masing masing katup.
 Pada kasus koroner,
 Cek riwayat operasi sblmnya. Apakah pernah di PTCA? Kapan?
 cek kondisi vena saphena magna perlu ditanyakan ada tidaknya varices, riwayat
operasi stripping,
 cek kondisi a radialis dengan melakukan tes Allen ( untuk dr TH)
 Evaluasi kemungkinan perlunya untuk persiapan IABP
 Memberikan peresepan obat pre operatif sesuai dgn permintaan konsultan – masing masing
untuk antibiotik – anti emetik –
 TH -- Cefophar  BN – Cefazol/Cefradol/Oxtercid – Vomceran -- Rantin
 TW – Sharox  DH – Cefazol/Sharox – Ondavell -- Panzo
 MA – Cefazol/Cefradol  SG – Cefazol/Sharox
 Bila ada tambahan, tulis di papan jadwal dan koordinasikan dgn perawat OK
- Mengisi resume pasien pulang dan membuat surat konsul rehabilitasi medik dan resep pulang
Untuk kasus katup, khusus dr BN, bila tidak ada kontraindikasi dapat ditawarkan untuk dilakukan secara MICS (Minimal
invasive cardiac surgery) terutama pada pasien yang memerlukan kosmetik dengan tambahan tertentu.
Untuk kasus koroner, khusus dr DH, bila tidak ada kontraindikasi dapat ditawarkan untuk pengambilan graft vena saphena
magna secara endoskopik terutama pada pasien yang memerlukan kosmetik dengan tambahan biaya tertentu.
JADWAL OPERASI HARIAN SMF BEDAH DAN

POLI RS JANTUNG HARAPAN KITA
HARI OK I OK II OK III OK IV POLI POLI
UMUM EKSEKUTIF
SENIN BN SG DH TH MA
BN - - TH
SELASA MA BN TW TH DH
MA BN - -
RABU SG MA TH DH TW DH
- MA - DH
KAMIS DH SG BN TW TH
DH SG - - BN
JUMAT MA TH SG Vascular SG
Bagaimana dengan acara harian?

Senin pagi 07.30 Valve Conference
Selasa pagi 07.30 Mortalitas Conference
Rabu pagi 07.30 Vascular Conference
Kamis pagi 07.30 Journal Reading
Jumat pagi 07.30 Technical Meeting/Weekly Report
Bagaimana dengan tugas jaga?
- Jaga diatur oleh chief, dan jumlah jaga disesuaikan dengan kelas.
- Diharapkan tidak ada jaga beruntun.
- Pada hari besar keagamaan tertentu, dipastikan yang jaga tidak sdg merayakannya.

- Saat jaga, diperhatikan evaluasi hemodinamik dan supportnya serta produksi drain. Bila stabil boleh diweaning.
Pada kasus katup atau CABG dgn endarteriektomi, bila perdarahan sopan, maka heparinisasi dapat diberikan.
- Evaluasi juga kesadaran pasien, misalnya kenapa pasien masih belum bangun? Mengapa masih diberikan ecron
atau midazolam? Apakah gelisah?
- Perhatikan juga obat obatan yang diberikan pada pasien.
- Post ekstubasi, obat-obat pre op kembali diberikan
- Pada pasien post CPB – pertimbangkan pemberian lasix dan aldacton
- Khusus pasien katup, post ekstubasi harus segera mendapat Simarc, dimulai pada dosis terendah
- Khusus pasien CABG, post ekstubasi harus segera mendapat Aspilet
- Pada pasien dgn drain yang masih banyak, pertimbangkan pemberian obat antiinflamasi baik kortiko
steroid (methyprednisolon) maupun NSAID seperti Ibuprofen 3x400 mg. Jangan lupa untuk
menambahkan obat obat untuk proteksi lambung
- Pada pasien dgn gangguan irama, pertimbangkan pula pemberian kortikosteroid
- Pemberian antibiotik profilaksis diberikan sebanyak 6 dosis, setelah itu dihentikan. Pemberian antibiotik
harus sesuai indikasi. Bila masih didapatkan tanda infeksi secara klinis dapat dilanjutkan tetapi
dipersiapkan pemberian antibiotik empiris.
- Evaluasi hasil laboratorium
- Pastikan pasien tidak anemis, bila anemis segere dikoreksi
- Pastikan pasien tidak infected, misalnya demam gelisah, leukositosis, evaluasi marker CRP, procalcitonin
Jika menunjukkan gejala infeksi, siapkan kultur sputum, darah untuk akurasi antibiotik definitif
- Pastikan pasien tidak hipoalbumin, bbrp obat penting membutuhkan albumin untuk ikatan kerjanya
- Pastikan pasien tercapai target faal hemostasisnya bila sdg dlm pemberian heparinisasi. Bila target tidak
tercapai maka dosis heparinisasi dapat ditingkatkan
- Lapor konsultan bila ada masalah
- Bila kondisi pasien baik maka akan dipindah dari ICU ke IW, IW ke rawat inap dan seterusnya
Apa yang harus diperhatikan saat visite?
- Visite pagi dimulai jam 06.00 dari IW bedah, ke IW kelas dan berakhir di ICU.
- Saat visite yang perlu disampaikan, identitas, diagnosis dan operasi serta operator kpd supervisor visite
- Kondisi pasien meliputi
- Evaluasi hemodinamik dan supportnya?
- Cek apakah ada heparinisasi atau pemberian simarc.
- Produksi urin apakah disertai lasix intermiten atau tidak?
- Produksi drain.
- Balans cairan
- Laboratorium yg sering disampaikan dan penting ialah Hb, leukosit dan INR.
No Telp penting
IW Dewasa Nurse 1317 Paviliun Sukaman Nurse 4312
Pre Op 1307 Wing 4314
IW Kelas 1337 Mikrobiologi
ICU Dewasa 1239 Bank Darah 1147
CVC 1262 Satpam 1189
Poliklinik Dewasa Sekretariat
Lt 6 Nurse 2606 OK 1 1228
Lt 3 OK 2 1231
Radiologi 1828/1135 OK 3 1535
Laboratorium OK 4 1249
Apa yang harus dilaporkan dan diperhatikan saat menyampaikan laporan mingguan (weekly report)?
- Powerpoint laporan sebaiknya sudah jadi satu hari sebelum hari H agar dapat diperiksa chief utk meminimalisir
kesalahan yang dapat terjadi. Untuk yg stase luar mempersiapkan laporan jadwal operasi satu minggu ke depan
berserta problemnya yg dihadapi dan mberikan masukan kepada sejawat mengenai kondisi dan permasalahan
terbaru pasien operasi minggu kmrn
- Laporan mencakup semua operasi yang telah dilakukan dalam satu minggu dengan format yg sdh baku
- Pelajari teori terkait dengan kasus dan operasi yg telah dilakukan
- Setiap asisten operator harus memahami perjalanan penyakit pasien post op dan permasalahannya. Biasanya akan
ditanyakan masalah di ICU atau ruangan dan tindakannya. Bila pasien pulang lebih lama dari jadwal seharusnya,
asisten juga harus mengetahui penyebabnya.

Bagaimana kerja di ruang operasi (OK)?
- Sebelum masuk mengikuti operasi, residen wajib mengetahui
kondisi pasien baik anamnesis, pemeriksaan fisik, membaca
gambaran Cath/Echo nya lebih dahulu
- Sebaiknya sudah ada di dalam OK sejak pasien diintubasi/ sebelum
konsultan masuk
- Mengisi database yang telah disediakan
- Pada kasus coroner,
- dipastikan apakah mau on pump atau off pump, serta
bagaimana kemungkinan IABP? Apakah akan dipasang pre atau
post operatif?
- Ambil graft dari mana saja? IMA? Radialis? Vena saphena
magna? Untuk graft dari vena saphena magna diambil apakah
secara konvensional, minimalis atau endoskopik?
- Durantee op, perhatikan ada tidaknya scar, kontraktilitas
jantung daerah a/hipo/normokinetik? Juga perhatikan
anastomosis graftnya
- Ruang OK ada empat buah dengan pembagian
- OK I
- OK II
- OK III
- OK IV
- Setelah selesai operasi, mengantar pasien ke OK dan memanggil keluarga untuk menjelaskan kondisi pasien, kmd
melapor ke konsultan ttg kondisi terakhir pasien dan mengoperkan pada jaga ICU. Asisten dua wajib menyelesaikan
laporan operasi
- Bila kondisi tertentu mewajibkan reopen, maka yang harus datang adalah asisten yg ikut operasi tersebut karena
terkait dgn tugas dan tanggung jawabnya dan kemudian jaga oncall.
- Sebaiknya segera mengetik resume untuk laporan weekly conference untuk hari Jumat
No Telp Konsultan
1 Dr. Tarmizi Hakim, SpBTKV 08161891691
2 Dr. Maezul Anwar, SpBTKV 0811161536 -- 74700117
3 Dr. Triwisesa Sutisna, SpBTKV 0811840587-- 081282827000
4 Dr. Arinto Bono Adji, SpBTKV 08164801971
5 Dr. Duddy Hanafi, SpBTKV 081808770071 -- 08161980235 PIN – 26D30D70
6 Dr. Sugisman, SpBTKV 08170175144 PIN – 216A8C7E
No Telp Fellow
1 Dr. Hariadi Hadibrata, SpBTKV 0818706658
2 Dr. Budi Gunawan, SpBTKV 08111982882
3 Dr. Amin Tjubandi, SpBTKV 081389833372
4 Dr. Ahmad Faisal, SpBTKV 081287555168 PIN – 239F73D8
5 Dr. Heston Napitupulu,SpBTKV 081281490044
6 Dr. Franky Yesaya,SpBTKV

Pre dan Post-test
(FOO) Soal test adult cardiac Surg 2012
1. Bagaimana klasifikasi Diseksi Aorta dan bagaimana penatalaksanaannya?
2. Jelaskan tentang Valve Prothesis Patient Mismatch?
3. Jelaskan fisiologi efek dari IABP serta gambarkan gelombang IABP?
4. Jelaskan berbagai macam teknik Mitral Valve Repair yang anda ketahui?
5. Jelaskan mengenai Carpentier Classification?

1. Apa yang anda ketahui tentang VAD? Sebutkan indikasi dan jenis pembagian
2. Sebutkan masing masing patensi graft yang anda ketahui dan mana yang lebih baik? Sebutkan jenis anastomosis
yang anda ketahui dan gambarkan arteri coroner jantung.
3. Gambarkan sirkuit ECMO dan jelaskan manajemen ECMO. Apa yang harus diperhatikan dan kapan mulai di
weaning? Berapa survivalnya?

1. Jelaskan dengan gambar komponen aortic root?
2. Kasus dengan ECHO
WED 75 mm, WES 62 mm. Hipokinetik berat lateral wall, septal, inferior. MR severe ec tenting AML-PML. EF 39%
a. Apa penyebab MR pada kasus diatas?
b. Bagaimana mekanismenya?
c. Apa beda distribusi perdarahan dari sistem koroner untuk papilari muscle anterolateral dan
posteromedial ?
d. Bagaimana strategi terapi surgicalnya?
3. Jelaskan
a. Bagaimana diagnosis AF dari EKG?
b. Perlukah pasien yang akan menjalani MV replacemengt untuk bebas dari AF?
Jelaskan

Pericardial effusion
Kapan dibilang massive pericardial effusion?
Bagaimana cara drainase efusi pericard?
- Pericardiocentesis melalui titik Larrey --- bagaimana caranya?
- Open pericardiostomi - pericardial window
o Subxiphoid pericardiostomy
o window pericardiostomy
- Torakotomi anterior, bagaimana caranya?
o Insisi torakotomi anterior melalui ICS 5 kiri
o Diperdalam lapis demi lapis
o Identifikasi nervus phrenicus, jarak 1-1,5 cm dari tepi nervus, dibuat lubang untuk drainase, harus
dilubangi spy tidak terbentuk flap dan cairan dibuang melalui ke pleura/peritoneal  pasang chest tube
Indikasi perikardiostomi pada efusi perikard :

A. Massive pericardial effusion  Echo > 2

KASUS
(dr. Arinto Bono, SpBTKV, diskusi, 26/10/12) Kasus Erna 30 thn, dgn MR severe post MVR 18/10/12. Hari Senin 22/10/12
Pasien dilaporkan gelisah dan sesak di ruang rawat inap. Setelah dievaluasi didapatkan hipotensi, JVP meningkat, suara jantung
menjauh dan urin menurun. Dilakukan echocardiografi didapatkan adanya pericardial effusion 4-5 cm di sekeliling jantung.
Pasien segera ditransfer ke ICU sambil menunggu OK untuk subxiphoid pericardiostomy. Dua jam kemudian, pasien cardiac
arrest. Dilakukan CPR di ICU dan segera dibuka. Didapatkan cairan pericardium 500 cc warna jernih kekuningan. Pasien
dipasang drain substernal. Aff drain 24/10/12 karena produksi hanya ++ dan pindah ke IW. Echo tanggal 25/10/12 didapatkan
kembali pericardial effusion 2 cm di sekeliling jantung. Tanggal 26/10/12 pagi kembali didorong ke OK utk drainase, sempat
CPR juga. Dilakukan open pericardiostomy kembali dan pemasangan drain substernal pigtail.
Apa yang bisa dipelajari pada kasus ini?
- Kasus ini akibat failure, jangan cepat aff drain . jumlah drain mgkn tidak signifikan bisa karena sumbatan.
- Sebaiknya juga dilakukan pemasangan pigtail.
- Koreksi semua faktor risiko seperti hipoalbumin dll
(dr. Duddy Hanafi, SpBTKV, diskusi 27/10/12) Pada kasus pericardial effusion masif yang berulang semacam ini kenapa tidak
dibuat window ke arah pleura?? Mengatasi efusi pleura kan lebih mudah dibanding mengatasi pericardial effusion?
(dr Arinto Bono SpBTKV, visite 25/10/12) kasus Ernita 30 thn, post MVR tanggal 5/9/12. Pasien sudah pulang sejak seminggu
setelah op. Pasien datang kembali ke IGD dengan keluhan BAB hitam (melena), cek INR 3,90. Dari echo didapatkan pericardial
effusion dan dilakukan punctie pericardiostomy dua hari kemudian saat didapatkan tanda tanda tamponade dan dikeluarkan
850 cc cairan serous hemoragik. Dari hari ke hari produksi pericardiostomy berkisar 250-400 cc warna serous hemoragik.
Tanggal 22/10/12 pasien dikonsulkan kembali ke bedah. Produksi drain hanya 60 cc sedangkan pada echo didapatkan
pericardial effusion yang menekan RA, LA dan LV kira-kira 4-5 cm. LV smallish dengan gambaran D shaped. Gambaran D
shaped disini terjadi akibat pendorongan dari RV yang distensi sehingga menyebabkan IVS bergeser dan LV makin terdesak.
Pasien kemudian di lakukan reopen dan didapatkan pus dan bekuan serta cairan kuning kehijauan dari pleura kiri.
(dr Arinto Bono, SpBTKV, visite) Kasus Sajiyem, post eksisi LA myxoma, MVr dengan annuloplasty dan TVr)
(dr Arinto Bono SpBTKV, diskusi 03/10/12) Kasus BA, post CABG 02/10/12. Post op di ICU didapatkan produksi drain yang
meningkat. Naik kembali ke OK dan didapatkan perdarahan dari anastomosis di LCx. Post repair anastomosis, Hb 2. Pasien
pasang IABP dan baru dpt off bypass setelah mendapat fresh blood Hb terakhir 6. Yg bisa dipelajari pada kasus ini adalah
pasien ini dengan golongan darah A rhesus positif, dimana donor sulit didapatkan sehingga pada kasus perdarahan harus
inisiatif lebih dini.
(dr Arinto Bono, SpBTKV, diskusi 26/10/12) Kasus Sudarmo 61 thn, post MVR 25/10/12. Post op di ICU didapatkan produksi
drain 450—300- 230-250- dan 70 cc dlm 15 menit dengan kualitas hemoragik. Memang APTT awal 55 dgn kontrol 33. Sudah
dikoreksi dgn PRC 4, FFP 7, TC 5. ACT terakhir 145. Pada kasus semacam ini sebaiknya segera dilakukan reopen walaupun
dikatakan bahwa saat menutup kondisinya kering. Perdarahan ternyata didapatkan dari substernal pada tusukan sternal wire.

Sekitar 5% dari total cardiac output masuk dalam sistem koroner dan aliran darah ini baru mengalami reduksi serius bila
penyempitan arteri koroner terjadi hingga kurang dari 30% dari ukuran aslinya
Ada 3 anastomosis pada koroner :

1. Cabang LAD dari koroner kiri --- cabang dari RCA pd interventricular groove
2. Cabang LCx dari koroner kiri dg cabang dari RCA pd atrioventricular groove
3. Cabang septal dari kedua arteri pada septum interventricular
Papillary muscle pada jantung ada dua macam yaitu

 Anterolateral papillary muscle yang diperdarahi oleh
o Left Anterior Descending (LAD)
o Left Circumflex Artery (LCx)
 Posteromedial Papillary Muscle yang diperdarahi oleh
o Posterior descending artery (PDA)
Anterolateral papillary muscle  lebih resisten terhadap iskemi dibanding posteromedial papillary muscle.
Itu yang menyebabkan terjadinya perubahan geometri dari left ventrikel, walaupun berubah tapi tidak putus sehingga tertarik

SEGMENTASI KORONER
Arteri koroner dibagi menjadi 16 segmen (syntax score) :
 RCA terdiri dari 8 segmen pada right dominan dan 3 segmen pada left dominan
 LM terdiri dari 1 segmen
 LAD terdiri dari 7 segmen (sama pada right maupun left dominan)
 LCx terdiri dari 8 segmen pada right dominan dan 9 segment pada left dominan
Coronary Dominance
Arteri yang mensuplai PDA (posterior interventricular artery) menentukan dominansi koroner
- Jika PDA disuplai oleh RCA maka diklasifikasikan sbg “right dominant”
- Jika PDA disuplai oleh LCx maka diklasifikasikan sbg “left dominant”
- Jika PDA disuplai oleh RCA maupun PDA diklasifikasikan sbg “co-dominant”
Sekitar 70% populasi ialah right dominan, 20% co dominan dan 10% left dominant.
(dr Maezul Anwar, forum 5/10/12) Jika PDA disuplai dari LAD namanya apa? LAD Superdominan
Istilah kodominan itu tidak ada, yang ada namanya sirkulasi berimbang
1. RCA proksimal
2. RCA mid
3. RCA distal
4. Posterior descending artery (PDA)
5. Left main
6. LAD proksimal
7. LAD mid
8. LAD apikal
9. Diagonal 1
a. First diagonal
10. Diagonal 2
a. Second diagonal RIGHT DOMINANCE
11. LCx proksimal
12. Intermediate/anterolateral artery
a. Obtuse marginal
b. Obtuse marginal
13. LCx distal
14. Left posterolateral
15. Posterior descending
16. Posterolateral branch from RCA
a. Posterolateral branch from RCA
b. Posterolateral branch from RCA
c. Posterolateral branch from RCA
LEFT DOMINANCE
RIGHT Suplai LV 16% dari RCA
DOMINANCE 84% dari LCA  66% ke LAD dan 33% ke LCx, sehingga
LM mensuplai 5x, LAD 3,5x dan LCx 1,5x lipat darah yg dialirkan RCA ke LV
LEFT Suplai LV 0% dari RCA (tdk masuk ke ventrikel). Kontribusi RCA ke LV dipegang ole LCx
DOMINANCE 100 % dari LM  58% ke LAD dan 42% ke LCx dari perdarahan LV
Sianos G, Morel MA, Kappetein AP. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading
the complexity of coronary artery disease. EuroInterv 2005;1:219-227

ANGIOGRAFI KORONER
ANGIOGRAPHIC VIEW FOR LCA
1 AP caudal/ Shallow RAO LMCA

2 LAO cranial LMCA – bifurcatio LAD & LCx
3 LAO caudal (spider view) LMCA – bifurcatio LAD & LCx –LCx dan marginal branches
4 RAO cranial LAD + diagonal
5 RAO caudal LCx + cabang marginal
6 Lateral (optional) Bypass conduit to LAD
ANGIOGRAPHIC VIEW FOR RCA
1 LAO cranial RCA prox mid + PDA

2 RAO RCA prox mid + PDA + PLB
3 Lateral (optional)
SUMMARY OF GRAFT VIEWS
1 RCA graft LAO cranial, RAO, AP cranial

2 LAD graft Lateral, RAO cranial, LAO cranial dan AP
3 LCx graft (and OM branches) LAO caudal, RAO caudal
4 Diagonal graft LAO cranial dan RAO cranial
Cranial view best for LAD – Caudal view best for LCx
Kern MJ. The Cardiac Cathetherization Handbook. Fourth Ed. Philadelphia: Mosby 2003.
(DPR,7/2/12) Kalo LAD bentuknya hook (kait) pada angiografi

1. Ujungnya seperti hook (kait)
2. Septal branch
Classification Distal Angiographic Contrast Run-off ( TIMI grade)
1. Normal distal runoff (TIMI 3)
2. Good distal runoff (TIMI 2)
3. Poor distal runoff (TIMI 1)
4. Absence of distal runoff (TIMI 0)

The DUKE & ICPS classification of bifurcation CAD
The LEFEVRE classification of bifurcation CAD

o Tipe 1: lesi pada cabang utama (baik proksimal atau distal
carina) dan juga pada ostium cabang samping
o Tipe 2 : lesi terbatas pada proksimal dan distal cabang
utama tapi tidak mengenai sisi cabang samping
o Tipe 3; lesi terbatas pada cabang proksimal dari carina
vaskular
o Tipe 4: lesi terbatas pd ostium setiap cabang distal carina
Tipe 4a pd cabang utama
Tipe 4b pd cabang samping
The MEDINA Classification of bifurcation CAD

Klasifikasi tiga digit dg nilai nol atau satu pd setiap dari tiga regio
lesi bifurcation sesuai ada tidaknya penyakit signifikan
o Angka pertama  lesi pd cabang utama proksimal
(1= lesi 2= tdk ada lesi)
o Angka kedua  lesi pd distal cabang utama
o Angke ketiga  lesi pada sisi cabang ostium
Jadi skor 1,0,1 artinya, ada lesi pd cabang utama proksimal, tidak
ada lesi pd cabang utama distal & ada lesi pd sisi cabang ostium
Dikutip dari J Invasive Cardiol. 2008;20(2):82-90.
CORONARY LESION
Difuse disease ialah : 75% dari panjang segmen yang mengalami lesi baik di proksimal maupun distal dimana diameter
koroner arteri kurang dari 2 mm.
Sebuah lesi disebut Signifikan bila menyebabkan reduksi 50% dari diameter luminal pada penilaian visual pembuluh darah:
o Occlusive bila 100% diameter stenosis
o Non occlusive bila 50-99% diameter stenosis
- Sianos G, Morel MA, Kappetein AP. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading
- the complexity of coronary artery disease. EuroInterv 2005;1:219-227
ABNORMAL WALL MOTION

Abnormal LV Wall Motion pada pasien CAD severe atau kardiomiopati terbagi 3 jenis asinergi :
1. Hipokinetik – gerakan salah satu bagian dinding LV melemah tapi tidak menghilang (kontraksi kurang)
2. Akinetik – gerakan salah satu bagian dinding LV tidak ada ( tidak ada kontraksi)
3. Diskinetik – paradoxical sysolic motion/ ekspansi salah satu bagian dinding LV (abnormal outward buldging saat
sistolik)
Kern MJ. The Cardiac Cathetherization Handbook. Fourth Ed. Philadelphia: Mosby 2003.
The 16 segment American Society of Echocardiography model for characterisation of regional LV function, and
usual coronary artery distribution of the segments. Reproduced from: Marwick TH. Stress echocardiography – its
role in the diagnosis and evaluation of coronary artery disease. Boston: Kluwer Academic Publishers, 2003, with
permission of the publisher
Representasi diagramatik gambaran RAO dan LAO dari LV yang

didapat selama angiography contrast yg menunjukkan
pembagian LV wall menjadi 10 segment.
Wexler LA et al.
Circulation January 6/13, 2009 vol. 119 no. 1 154-186
Gambar 1. Segmentasi miokardium LV

No 1-16 adalah nomor segmentasi. Analisis pada three short axis
yaitu apical, midventricular dan basal

Bullseye” plot
Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V, et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic
imaging of the heart: a statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical
Cardiology of the American Heart Association. Circulation. 2002:105;539–542

Ada berapa macam stent?
- DES --- Drug Eluting Stent
- BMS --- Bare Metal Stent

Coronary artery segmentation model used for CORE-64 study with 19 segments: five in right coronary artery, six in left anterior
descending coronary artery (including left main), seven in left circumflex coronary artery, and one in intermediate branch.
Entire coronary artery tree is included in model. All segments ≥ 1.0 mm will be included in data analysis. C1 = proximal left
circumflex coronary artery, C2 = midleft circumflex coronary artery, C3 = first obtuse marginal, C4 = second obtuse marginal,
C5 = third obtuse marginal, C6 = grouped distal left circumflex coronary artery (first left posterolateral, second left
posterolateral, and third left posterolateral; segments 19.1, 23, 24, 25, and 26 of Coronary Artery Surgery Study model [28]),
C7 = left posterior descending, C8 = intermediate branch, L1 = left main (LM), L2 = proximal left anterior descending, L3 =
midleft anterior descending, L4 = distal left anterior descending, L5 = first diagonal branch, L6 = second diagonal branch, R1 =
proximal right coronary artery, R2 = midright coronary artery, R3 = distal right coronary artery, R4 = right posterior descending,
R5 = grouped right posterolateral (first right posterolateral, second right posterolateral, and third right posterolateral;
segments 5, 6, 7, 8 of Coronary Artery Surgery Study model)

Modified 17-segment of the AHA reporting system.
Austen WG, Edwards JE, Frye RL et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Report of the Ad Hoc Committee for
Grading of Coronary Artery Disease, Council on Cardiovascular Surgery, American Heart Association. Circulation 1975; 51(4 Suppl):5-40.

Diagram segmen anatomi a. coronary :
1. RCA proksimal
2. RCA mid
3. RCA distal
4. PDA (Posterior descending)
5. PL (posterolateral)
6. Segmen PL
7. Segmen PL
8. Segmen PL
9. Inferior septal branch PDA
10. Acute Marginal Branch dari RCA
11. LCA
12. LAD (left anterior descending) prox
13. LAD mid
14. LAD distal
15. Cabang diagonal pertama, yg mgkn dpt
keluar dkt bifurcatio LCA dan dulu disebut
ramus intermedius
16. Cabang diagonal kedua
17. Cabang septal pertama dari LAD
18. LCx proksimal
19. LCx distal
20. OM1
21. OM2
22. OM3
23. Left AV artery, Ekstensi dari LCx
24. Segmen PL
25. Segmen PL
Modified from the National Heart, Lung, and Blood Institute Coronary 26. Segmen PL
Artery Surgery Study [CASS] 27. PDA

DAMAGE FROM GLOBAL MYOCARDIAL ISCHEMIA
Yang menyebabkan LV disfunction baik sistolik maupun diastolik :
1. Kondisi non viable : Infark
2. Kondisi viable :
a. Hibernation kronik hipoperfusi --
b. Stunning miokardnya viable tapi disfunction akibat hipoperfusi
(dr Arinto Bono, visite 25 /10/12) Apa beda antara hibernasi dan stunning?
Hibernasi ialah suatu proses pd miokard dimana sel viabel berusaha utk menurunkan demand oksigen akibat penurunan suplai
Stunning ialah suatu proses dimana sel akibat reperfusion injury post revaskularisasi
Myocardial Hibernation Myocardial Stunning

a. Disfungsi kontraktilitas segmental kronis a. Disfungsi sistolik - diastolik tnp myocardial
yang potensial reversibel necrosis akibat periode iskemia. Periode iskemia
b. Disfungsi terjadi pre-operatif ini juga dpt mjd irreversible (nekrosis miokard)
c. Ditandai sbg perfusion-contraction match dlm 20 menit stlh iskemia normotermik (dlm
d. Akibat penurunan kadar kalsium ditingkat subendocardium) tetapi ada bukti menyatakan
seluler ketahanan hingga 6 jam bagi survival sel miokard
b. Disfungsi terjadi segera setelah post operatif
c. Ditandai sebagai perfusion-contraction mismatch
d. Akibat reperfusion injury
e. Akibat penurunan responsiveness miofilamen
kalsium dlm eksitasi kontraksi
f. Penyebab low cardiac output
* disebut perfusion – contraction mismatch pd myocardial stunning krn aliran darah coroner sdh normal
tetapi kontraktilitasnya masih kurang. Jadi pada stunning  konsumsi oksigen tinggi bukan rendah , dan
disebabkan abnormal energy transduction atau utilisasi sekunder thdp deplesi fosfat tinggi energi.
(dr Arinto Bono, visite 25 /10/12) Bagaimana membedakan antara stunning dan infark?
- Dgn pemberian inotrop dan evaluasi echo, daerah yg stunning akan memberikan respon thdp pemberian inotropik
sedangkan daerah yg infark tdk mberikan respon thdp pemberian inotropik
- (Kirklin) Secara teoritis, dobutamine-echocardiography, thallium scintigraphy dan positron emission tomography
dapat membedakan hibernasi dengan infark (non viable). Marban  penurunan kalsium transien pd tgkt seluler adl
penyebab disfungsi kontraktil pada hibernasi, sedangkan penurunan kalsium miofilamen berperan dlm eksitasi
kontraksi pada stunning.
HEART FAILURE
- B type natriuretic peptide (BNP)  disintesis oleh miosit RV dan LV dan dilepaskan sbg respon thdp regangan,
volume overload, dan peningkatan tekanan pengisian. Pada pasien disfungsi LV asimptomatik pun kadarnya juga
akan meningkat.

Myocardial preservation :
1. Mengurangi afterload
a. Jantung krii – dgn left venting. Karena volume jantung yang terisi akan memakan oksigenasi dua kali
lebih banyak saat kontraksi dibandingkan denganyang tidak
b. Jantung kanan --
2. Mengurangi kontraktilitas jantung --- pemberian Cardioplegia
3. Menekan metabolisme kebutuhan akan O2 – menjaga pada suhu hipotermia
4. Menjaga perfusi koroner tetap baik
a. Menjaga CaO2 – konten oksigenasi tetap baik
b. Blood cardioplegia
c. Mengatur tekanan dan aliran cairan cardioplegia
5. Menjaga LVEDP?
6.

Sindrom koroner akut (SKA) mencakup pasien dengan:
1. Infark miokard akut dgn elevasi segmen ST (STEMI)
2. Infark miokard tanpa elevasi ST ( NSTEMl)
3. Angina pektoris tak stabil (unstable angina/ATS)
Pasien dgn elevasi ST sebagian besar mengalami infark miokard akut Q-

wave (QwMI); sebagian kecil mengalami non Q wave (NQMI).
Pasien tnp elevasi ST dpt mengalami angina tidak stabil atau NSTEMI.
Perbedaan kedua diagnosisi ini didasarkan marker jantung dlm darah.
Sebagian besar pasien NSTEMI tdk mempunyai Q–wave pd EKG 12 lead
& mengarah pd NQMI, hny sebagian kecil pasien NSTEMI menunjukkan
Q-wave  Q-wave MI
Jenis Nyeri dada EKG Enzim jantung

AP tidak stabil Angina pd waktu istirahat Depresi segmen ST Tidak meningkat
/ aktivitas ringan Inversi gelombang T
(CCSC III-IV) Tanpa gelombangQ
Crescendo angina
Bisa hilang dgn nitrat
IMA non Q Lebih berat & lama(>30’) Depresi segmen ST Meningkat minimal 2
Tdk hilang dgn nitrat, Inversi gelombang T kali batas atas normal
perlu opium
IMA gel Q Lebih berat dan lama (>30’) Hiperakut T Meningkat minimal 2
Tdk hilang dgn nitrat, perlu Elevasi segmen ST kali batas atas normal
opium Gelombang Q
Inversi gelombang
IMA 
1. Elevasi ST > 0,1 mV di 2 atau lebih sadapan ekstremitas berdampingan atau > 0,2 mV pada 2 atau lebih sadapan
prekordial berdampingan
2. Gelombang Q new onset  dalam > 25% dari gelombang R, atau tinggi > 4 mm dan lebar > 0,04 sec
3.
(dr Arinto Bono, diskusi 29/10/12) Ada berapa macam angina pektoris?
(dr Arinto Bono, diskusi 29/10/12) Apa beda antara rest angina pectoris dan unstable angina pectoris?

(dr APM, 18/1/2012) Ada yang dimaksud three vessel disease, two vessel disease?
Prof PR, 2011) Kenapa one vessel, two vessel dapat dilakukan PTCA, sedangkan pd three vessel CAD- 3VD hrs dilakukan CABG
 risiko tjd steal phenomenon
(Prof PR, 2008) Kenapa pd koroner lebih suka di bypass? Bukan di patch atau interposisi saja?
(Prof PR, 2008) Apa bedanya penyumbatan pada koroner dan penyumbatan pd femoralis? Problem remodelling miokard tidak
dijumpai pada femoralis
(dr HK, 2011) Bole ga pasien baru di stop aspirinnya 3 hari kemudian dioperasi? Bole jika ada kegawat daruratan
Mana yang lebih baik pakai arteri atau vein graft?
Kalo kondisi urgency misalnya left main total occlusion  bth cepat dan minimal maneuver sebaiknya all vein graft. Patensi
vena saphena magna sebagai graft bisa mencapai 15 tahun
(dr Maezul Anwar SpBTKV/PIT HBTKI III, 2011)

Low EF  bila dibawah 35%  makin rendah makin tinggi risiko keperluan IABP
Operative factors : Strategi untuk Low ejection fraction patient CABG
- Priority of surgery - IABP
- Off pump techniques - Myocardial protection
- Lama CPB dan Cross clamp - Target vessell
Post operative problem : - Shortened ischaemic and CPB time
- Stroke
- Sepsis LV disfunction severe bila EF < 30% dan LVESD > 55 mm (LVESD – Left
- Reoperation ventricle End Systolic Diameter)
- Length of stay LV dysfunction moderate bila EF 30-60% dan LVESD > 40 mm
- Organ failure
Apa beda antara hibernasi dan stunning ? (OQR)

EKG pada ACS
Iskemi  ST depresi ; Infark  ST elevasi ; ST elevasi pada semua lead  Pericarditis
Sinkop  kebutuhan stroke volume tidak tercapai,
Critical stenosis ada yang namaanya fixed stroke volume karena tdk dpt mencukupi kebutuhan shg menyebabkan sinkop
Angina  Akibat kardiomiopati hipertrofik  Intinya supply demand mitsmatch?
Evaluasi Post CABG :
Yang harus dievaluasi pada post CABG :
PMI  post/peri operative miocard infark  pathophysiology sama dengan reperfusion injury
Kapan ST elevasi di operasi? Dari pertama serangan tunggu 2 minggu sampai terjadinya scar. ????
Peningkatan EF post CABG. Saat terjadi sumbatan, otot jantung mempunyai kemampuan untuk mengurangi metabolism atau
hibernasi sehingga terjadi hipokinetik (stunning), sehingga saat terjadi revaskularisasi , banyak daerah yang stunning ini
kembali memberikan respon, sedangkan daerah infark memang sudah irreversible

INDIKASI CABG
Kapan urgent?
Kapan Elektif?
Kelas I Kelas IIA Kelas IIB

- Iskemia persisten/rekuren + instabilitas - Bukan kandidat PCI Tidak ada
Miokard infark dgn
1 ST elevasi
hemodinamik  gagal PCI/tdk bisa PCI
- Syok Kardiogenik dlm 36 jam dari STEMI,
atau fibrinolisis dlm 6-
12 jam STEMI
jika CABG memungkinkan dlm 18 jam stlh - Syok kardiogenik spt pd
syok (usia < 75 thn) kelas I tp usia > 75 thn
- Aritmia ventrikular mengancam jiwa dgn
3VD atau left main ≥ 50%
Unstable Non - LM ≥ 50% - Prox LAD dg 1-2 VD 1-2 VD tnp mengenai
2
Pektoris
- LM ekuivalent LAD
STEMI - Iskemia refrakter medikametosa max
Stable - LM ≥ 50% - Prox LAD dg 1 VD Tidak ada
3 -
-
LM ekuivalent
3VD
- 1-2 VD tnp Prox LAD
dgn moderate area
- 2VD dgn > 70% prox LAD + EF< 50% + ETT miokard iskemik
- 1-2 VD tnp LAD prox tp area iskemia viable
Angina
miokardium luas
- Refractory angina dgn + ETT
Asimptomatik/ - LM ≥ 50% - Prox LAD dg 1-2 VD 1-2 VD tidak mengenai
4 Mild
-
-
LM ekuivalent
3VD
LAD
- LM ≥ 50% - Viable signifikan, Tidak ada
Poor LV Function
5 -
-
LM ekuivalent
Prox LAD dgn 2-3 VD
difsfungsi miokard dg
CAD
- LM ≥ 50% - Bypassable 1-2 VD Tidak ada
Aritmia ventrikular
6 - 3VD - Prox LAD dg 1-2VD
- Iskemia berkelanjutan atau oklusi Benda asing pd posisi Gangg hemodinamik +
Failed PCI
7 mengancam
- Gangguan hemodinamik
crucial. Gang hemodi
namik + koagulopati tnp
koagulopati bth
reoperasi
sternotomi sblmnya
- Angina menetap walau dgn medikametosa Bypassable arteri dgn Tidak ada
Reoperation
8 maksimal
- Tidak ada graft paten tp indikasi kelas 1 utk
iskemi luas
Atherosclerotic vein graft
bedah dgn pnykt vaskular natif (LM, LM ke LAD atau pd miokard
ekuivalen, 3VD) yg luas
GRAFT FOR CABG

(Prof PR) Kenapa tidak pakai graft dari v cephalica untuk CABG? Karena lebih pendek dan banyak cabangnya
(DSS) Kelebihan arteri radialis untuk graft CABG ialah panjang dan tebal, kerugiannya ialah cenderung spasme. Kelebihan LIMA
?  tidak arteriosklerosis, tidak ada valve (mencegah turbulensi), kaliber cocok

Apa beda antara hibernasi dan stunning ? (OQR)
EKG pada ACS
Iskemi  ST depresi 
Infark  ST elevasi
ST elevasi pada semua lead  Pericarditis
Sinkop  kebutuhan stroke volume tidak tercapai,

Critical stenosis ada yang namaanya fixed stroke volume karena tidak dapat mencukupi kebutuhan sehingga menyebabkan
terjadinya sinkop
Angina  Akibat kardiomiopati hipertrofik  Intinya supply demand mitsmatch?
Evaluasi Post CABG :

Yang harus dievaluasi pada post CABG :
PMI  post/peri operative miocard infark  pathophysiology sama dengan reperfusion injury
(dr ATA/dr Tri Wisesa) Kapan ST elevasi di operasi?
Dari pertama serangan tunggu 2 minggu sampai terjadinya scar. Jaring
Peningkatan EF post CABG

Saat terjadi sumbatan, otot jantung mempunyai kemampuan untuk mengurangi metabolism atau hibernasi sehingga terjadi
hipokinetik (stunning), sehingga saat terjadi revaskularisasi , banyak daerah yang stunning ini kembali memberikan respon,
sedangkan daerah infark memang sudah irreversible

TEKNIK OPERASI
1. Traditional Coronary Bypass Grafting
2. Off Pump Coronary Artery Bypass (OPCAB)
3. Minimal Invasive Coronary Artery Bypass (MIDCAB)  anastomosis LAD dengan mamaria interna tanpa CPB melalui
insisi kecil torakotomi anterior kiri
4. Transmiocardial Revascularization (TMR)
SCORING FOR CABG

Canadian Score
Syntax Score  membandingkan pasien benefit antara bypass dan stent
Menentukan kompleksitas gradasi dari koroner  kalkulasi apa ada total oklusi, panjang stenosis? Kalsifikasi? Difus kah?
Turtous (berkelok2)? menentukan CABG atau PCI ..
Jika Syntax Score > 20  rekomen untuk CABG
Euro score mortalitas, 30 hari morbiditas

(dr Bono, diskusi 4/10/12) Apa yang dinilai pada Euroscore? Ada 3 hal
1. Patient related factor
2. Cardiac related factor
3. Operation related factor
(dr Bono, diskusi 4/10/12) Apa beda antara Euroscore I dan II?
(dr Dudy Hanafy, diskusi 21/11/12). Kasus Ny Delfitasari 58 thn dgn CAD 3VD EF 61%, dari hasil cath ditemukan :
LM normal; LAD total oklusi di proksimal LAD, distal terisi dari ipsilateral; LCx total oklusi setelah OM1 distal terisi dari
ipsilateral; RCA stenosis 70% dan 60% di distal, stenosis 50% di bifurcatio, stenosis 60% di PDA
Dilakukan : CABG in on pump 3x ; LIMA– LAD --- SVG – OM1 ---SVG – RCA (endarterektomi) Aox/CPB :120/ 183
Pada kasus ini, tidak perlu dilakukan SVG-RCA endarterektomi. Endarterektomi hanya dilakukan jika stenosisnya 99% atau total
oklusi di distal. Saat melihat hasil cath, perlu diperkirakan diameter pembuluh darah koroner dengan cara membandingkan
dengan wire kateterisasi. Bila ukuran pembuluh darahnya kecil, diameter kurang dari 1 mm, sebaiknya tidak usah digraft.
(dr Budin, SpAn, diskusi 20/11/12) Kasus Tn. Berman Panggabean/ 48th dgn CAD 3VD EF 32%
LM baik, LAD multiple stenosis 80% sebelum D1-setelah D2 ; LCX total oklusi di proksimal sebelum OM1; RCA stenosis 60% di
proksimal dan mis sebelum RV branch. Dilakukan CABG on pump 4 graft ; SVG-Diagonal -- SVG-LCx ---LIMA – LAD---Radial-PDA
Post Bypass off hemodinamik sempat tidak stabil. Perlu diperhatikan terutama pada pasien critical ill – bisa aja hemodinamik
terganggu akibat masalah pack; atau masalah pericard yang masih tergantung (teugel) sehingga mempengaruhi hemodinamik
dan harus segera direlease segera.

Definisi?
Diagnosis
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan EKG
i. Adanya gelombang Q baru atau perubahan segmen ST baru
ii. Depresi segmen ST, T inverted dalam, takiaritmia ventrikel, bundle branch block baru yg
menetap lebih dari 48 jam  indikator PMI non spesifik
b. Pemeriksaan Echocardiografi
i. Adanya abnormalitas regional atau global wall motion baru
c. Pemeriksaan Laboratorium
i. Peningkatan marker jantung spesifik
1. CKMB meningkat lebih dari 10 kali dari CK
2. Troponin I  marker spesifik dan sensitif injury sel miokard.
Kadar Trp I > 15-20 µg/L dalam 12 jam atau > 35µg/L selama 24 jam
ii. Peningkatan
Dua mekanisme PMI :
 Acute coronary syndrome
 Prolonged myocardial oxygen supply- demand imbalance akibat CAD
Landesberg G, Beattie WS, Mosseri M, Jaffe AS, Perioperative Myocardial Infarction. Circulation. 2009; 119: 2936-2944
(dr Arinto Bono, diskusi 25/10/12) Kapan cardiac enzim seperti Troponin, CK dan CKMB meningkat post operatif cardiac
surgery?

Indikasi dari Pemasangan IABP ialah :
Medical :
1. Syok Kardiogenik
2. Syok Septik
3. Pre Syok Syndrome
4. Unstable Angina
5. Cardiac contusio
6. Profilaksis; coronary angiography, angioplasty
7. Bridging untuk VAD
8. Support Hemodinamik pada kelainan jantung seperti Acute MR, ruptur PM, VSR
9. Myocardiac infarct luas
Surgical :
1. Post Operative Myocard Infarct
2. Post Operatif Low Cardiac Output
3. Gagal Weaning CPB
4. Maintenance graft patency pasca CABG
Kontraindikasi Pemasangan IABP:

Absolut :
1. Aortic Regurgitation
2. Aneurisma/Diseksi Aorta
Relatif :
1. End stage Cardiomyopathy
2. Severe Atherosclerosis
3. End Stage Terminal Disease
Gambaran gelombang IABP dgn asist 1:2.

Dgn inflasi IABP yg tepat, dicrotic notch
menunjukkan morfologi V-shaped.
Dgn deflasi IABP tepat, balloon assisted
end diastolic pressure lebih rendah
dibanding yang non assisted diastolic
pressure dan assisted systole lebih rendah
atau sedikitnya sama dgn unassisted
systole.

Penyakit Jantung katup
Anatomi katup jantung dideskripsikan berdasarkan irisan tranversal atau longitudinal utk menggambarkan berbagai struktur
jantung secara optimal dari berbagai sudut pandang.
Gambar 1. Topografi interelasi katup antara saat sistol dan diastol

Saat LA dibuka didapatkan tiga struktur yg dpt diobservasi yaitu:
- Atriovalvular junction
- Katup
- Valve suspension system
Atrio-valvular junction
Taut antara atrium dan katup tampak dari perbedaan warna; atrium sedikit
merah mudah dan katup berwarna kekuningan. Taut ini mencakup hinge
(engsel) yang memungkinkan pergerakan katup.
Hinge itu memungkinkan demarkasi annulus fibrosis yg tdk tmpk dari sdt
atrium. Bagian annulus fibrosus dmn katup melekat terletak lbh dlm dan 2 mm
eksternal dari hinge.
Hubungan anatomi penting dlm rekonstruksi katup

mengingat jahitan fiksasi prosthetic ring sebaiknya
mengenai annulus dan bukan hinge utk mempertahankan
pergerakan katup. Jahitan sebaiknya diletakkan 2 mm
menjauhi hinge dan berorientasi menuju ventrikel dgn
melalui resistant fibrous body dari anulus
Anulus fibrosus merupakan discontinous band dari jaringan konektif yg

dijumpai hny pd bbrp bagian dari perlekatan posterior leaftlet. Fibrous bundle
circular dan oblique mempertahankan kontinuitas antara atrium, posterior
leaftlet dan crest dari ventricular wall sambil menjaga mobilitas optimal dari
hinge ke katup.
Annulus tidak ada pd lokasi perlekatan katup anterior karena jaringan katup
berkelanjutan dgn aortomitral curtain yg berjalan dari aortic valve anulus
hingga basis dari anterior leaftlet
Pada setiap ekstremitas basis dari anterior leaflet, taut atriovalvular ini
diperkuat oleh dua struktur fibrosa triangular yg padat yaitu Trigone fibrosa
anterolateral dan posteromedial

Bentuk anulus bervariasi selama siklus jantung.
- Saat diastol berbentuk sirkular,
- Saat sistol berbentuk mirip ginjal (kidney shape)
dgn diameter anteroposterior (septolateral) secara
bermakna lebih kecil daripada transversal (antar
komisura)
26% reduksi mitral valve orificea area (MVA) saat sistol terjadi akibat kontraksi basis jantung dan penyimpangan letak
aortocurtain terhadap pertengahan orificium.
Selain memiliki konfigurasi plannar anulus juga memiliki

konfigurasi saddle shape tiga dimensi.
Dua titik terendah terletak pada TRIGONE FIBROSA
Dua titik tertinggi terletak pd midpoint dari anulus anterior
dan posterior.
Midpoint anulus anterior lbh tinggi dari posterior.
Irisan anulus mitral mbentuk sudut 120° dg anulus aortic.
Hal ini mempengaruhi pengisian “inflow chamber” dari LV.
Pada MRI, tampak annulus mengalami penyimpangan 5-10
mm ke apeks saat sistol  peningkatan dimensi LA yg
mempengaruhi pengisiannya.
Ada empat struktur anatomi yg terletak dekat anulus dan berisiko saat tindakan bedah ialah :
1. A. circumflexa yg berjalan antara basis LAA dan komisura anterior, 3-4 mm dari leaftlet attachment dan
berjalan menjauhi dari anulus posterior
2. Sinus koronarius menjauhi attachment dgn posterior leaftlet. Awalnya terletak di posisi lateran kemudian
menyilang arteri dan berjalan medial dekat pada posterior leaftlet tetapi 5 mm superior dari anulus
3. Bundle His terlektak dekat Trigone posteromedial
4. NCC dan LCC
• The noncoronary and left coronary aortic cusps are

in close relationship with the base of the anterior
leafl et. Although slight variations exist (inset), the
nadir of these cusps is 6 to 10 mm away from the
anterior mitral valve annulus, a distance that represents
a safety zone for the placement of sutures in
this area provided that the needle is properly oriented
towards the ventricle.

(b). At each extremity
Topografi interrelasi katup jantung
Orientasi anatomi, gambaran single coronary artery yang berasal dari

RCC dan melingkari atrioventricular groove. Berjalan melingkari katup
trikuspid pd lokasi RCA dan juga melingkari orificium katup mitral pada
perjalanan LCx dan berakhir sebagai arteri interventricular anterior
1.

VALVE ANALYSIS : THE FUNCTIONAL CLASSIFICATION
“Babel syndrome”
Trias pathophysiology
o Etiologi --- the cause of the disease
 Primary valve disease
 Secondary valve disease
o Lesions --- result from the disease
o Dysfunction – result from the lesion
(dr A. Bono, 1/10/12) Dlm evaluasi katup, ada 3 hal yg dinilai, apa saja?
1. Mekanisme
a. Regurgitasi
b. Stenosis
2. Patologi
3. Kausa
Cook AC, Anderson RH, Wilcox BR. Surgical Anatomy of The Heart. Cambridge University Press 2005.
(Carpentier h.13) Kapan dipasang IABP preoperatif pada pasien pre- bedah mitral
dengan LVEF yg rendah?
- Bila ada syok kardiogenik atau dengen edema pulmonal
- Disarankan bila EF < 15%

Apa bedanya katup mekanik dengan katup bioprotesis?
(Prof PR, PPJT 25/1/12) Keputusan untuk memilih katup mekanik pada perempuan muda ?
 Harus menawarkan bioprothesis, dengan kemungkinan untuk penggantian katup 10 tahun lagi
Pengalaman Prof PR dg bioprothesis bisa bertahan lebih lama dari yg ada di literatur.
 Tidak bole menjamin bhw tidak akan ada operasi berikutnya jika pasien menggunakan katup mekanik
 Tidak bole hamil bila menggunakan katup mekanik (hak perlindungan untuk hamil)
Katup mekanik dibagi menjadi :

 Caged ball
o Star Edwards,(most often implanted 1960-1970an)
o Smellof Cutter, discontinue sjk 1988
o Braunwald Cutter
 Monodisc
o Non tilting disc
o Tilting disc (most often implanted 1970-1980an)
 Bileaflet
Katup biologis dibagi menjadi

 Bioprotesis
 Allograft – homograft - human cadaveric graft
 Autograft – dari tubuh pasien sendiri misal Ross procedure pd aortic dari pulmonal autograft
Risk factors for thromboembolism are atrial fi brillation,

large left atrium (>55 mm), history of thromboembolism,presence of thrombi in the left atrium, and postinfarction left
ventricular dyskinesis with thrombus.
Valve diameters
IOD – Internal Orifice Diameter
TAD – Tissue Annulus Diameter
ESRD – External Sewing Ring Diameter
Dominik J, Zacek P. Heart Valve Surgery: An Illustrated Guide. Berlin:

Springer-Verlag 2010
Implantasi valve ;
a. Intraanullary (sewig ring didalam anulus)
b. Intrasupraannulary ( sewing ring diletakkan pada
supraanular dan stent pada intraanular)
c. Supraanulary ( sewing ring dan stent pada supraanular)
GOA, COA, and EOA

 bileaflet valves (left column),
 tilting monodiscs (center column),
 bioprostheses (right column)

Dominik J, Zacek P. Heart Valve Surgery: An Illustrated
Guide. Berlin: Springer-Verlag 2010
Parameter katup mekanik dan bioprotesis yang penting ialah :

 GOA/ geometric orifice area  seluruh area dalam katup mencakup area diskus atau leaftlets yg terbuka dan
mekanisme katup. Kalkulasinya mudah yaitu area sirkular, radius dari setengah IOD. (cm2)
 COA/ clear orifice area  GOA dikurangi area komponen valve pada orificium
 EOA/ effective orifice area  bagian orificium katup dmn darah mengalir. EOA 1/3 sd ¼ lebih kecil dari GOA. (cm2)
Dalam aplikasi pada pasien, parameter yg dipakai ialah indexed value (IEOA)  EOA terkait 1 m2 BSA pasien.
(dr Duddy Hanafy, diskusi 3/12/12) Pemasangan katup harus diusahakan sesuai dengan ukuran optimalnya. Jika ukuran
orifisium lebih kecil dari EOA yang tertera, ada beberapa teknik
1. Implantasi valve; supraannular position
2. Implantasi stentless tissue valve
3. Annular enlargement
4. Pasang miring, miring ke arah NCC karena diatas anulus ada ostium koroner
Repair/ Rekonstruksi Katup

Pada akhir 1970an, teknik rekonstruksi katup mulai dikembangkan dan patologi katup tidak lagi cukup hanya terbagi sebagai
stenosis, regurgitasi maupun kombinasi. Klasifikasi tdk hanya sekedar berdasarkan pendekatan anatomi tetapi juga cenderung
ke pendekatan fungsional yg didasarkan pada analisis pergerakan katup yg tampak pada echo.  muncul klasifikasi Carpentier
Antikoagulan pada Post Operatif Katup (Carpentier’s Reconstructive Valve Surgery)
Pada kasus rekonstruksi katup, warfarin diberikan selama 2 bulan; dengan alasan sbb :
1. Waktu yang dibutuhkan covering suture line dan ring untuk dapat diliputi
jaringan host sepenuhnya
2. Onset atrial fibrillaton pasca operasi
Syarat penghentian antikoagulan setelah pemberian 2 bulan pasca rekonstruksi:

1. Tidak ada aritmia
2. Tidak ada left atrial trombus
3. Tidak ada riwayat thromboembolism
Kapan memakai aspirin sebagai ganti warfarin? Biasanya pada anak ;

- Dengan fungsi jantung yang baik
- Risiko terjadinya atrial fibrillation pasca operatif kecil.

Annular Enlargement Techniques
1 Manouguaian procedure
.

Rheumatic Heart Disease
Nodul pada penyakit jantung rematik  Aschoff bodies
Karl Albert Ludwig Aschoff

Professor at Freiburg
University German
(1866-1942)

Implantasi valve dilakukan cukup lebar utk mencegah terjadinya PPM
PPM pertama kali dideskripsikan thn 1978 oleh Rahimtoola  saat effective prosthethic valve
area stlh dipasang pd pasien, lebih kecil drpd katup manusia normal. Dgn kata lain EOA dr katup
prostetik lbh kecil dibanding dgn luas permukaan tubuh shg memicu transvalvar pressure
gradien (TPG) yg tinggi.
Shahbudin Rahimtoola
Pada aortic position, EOA dari valve harus > 0,85 cm2/m2  severe PPM bila bila IEOA < 0,65 cm2/m2
Pada mitral valve, cut off value PPM ialah 1,2 cm2/m2  severe PPM bila bila IEOA < 0,9 cm2/m2
Bagaimana cara menegakkan diagnosis PPM?
Untuk mencegah PPM, Pibarot dan Dumesnil mengajukan penggunakan algoritma tiga tahap pre operatif :
1. Kalkulasi BSA pasien
2. Referensi ke table spesifik utk identifikasi EOA valvular adekuat menurut BSA pasien
3. Pemilihan jenis dan ukuran protesis katup yg sesuai dgn iEOA target
Muneretto C, Bisleri G, Negri A, Manfredi J. The Concept of Patient-Prothesis Mismatch.
The Journal of Heart Valve Disease 2004;13 (Supplement 1): S59-S62
(23/11/12, dr Tarmizi Hakim, durantee op) Pada kasus yang melibatkan dua katup atau lebih sebaiknya langsung dilakukan
penggantian, kecuali hanya mengenai satu katup saja dapat dilakukan repair.

1. Penyakit Katup Mitral
Mitral components :
Komponen
A. Leaflet/komisura
B. Annulus
C. Chordae  ada 2 macam?
D. M. papilaris
Bagaimana approach Mitral Surgery pasca median sternotomi?

A. Longitudinal left atrial approach,
B. Transseptal approach, melalui RA dan interatrial septum
C. Guiraudon approach – interatrial septal incision diperpanjang hingga atap LA
D. Hockey Stick biatrial approach – Zacek approach
A B C D
Lilihei 1964 merekomendasikan utk preservasi PML pada MVR – preservasi

ventriculoannular continuitas dari katup, chorda & m. papilaris – tujuannya :
- Secara anatomis – mempertahankan ventricular architecture ;
o Mempertahankan original left ventricular geometry
o Mencegah acute left ventricular dilatation akibat gangguan LV pasca
eksisi katup mitral dan ischemic heart arrest yg panjang
- Secara fungsional --
o Menekan penurunan LVEF
- Menekan risiko ruptur LV fatal
Dominik J, Zacek P. Heart Valve Surgery: An Illustrated Guide.

Berlin: Springer-Verlag 2010
Preservasi PML dan partial preservasi AML
Apa yang menyebabkan terjadinya left ventricle rupture pasca MVR?

Ada berapa tipe left ventricular rupture?
Tipe I - left ventricular rupture in the area of the atrioventricular groove
Tipe II - terletak distal dari atrioventricular groove
Tipe III –
Mitral annuloplasty rings.

a. St. Jude Medical–Seguin.
b. Carpentier– Edwards Physio.
c. Carpentier–Edwards (rigid).
d. Cosgrove–Edwards
Teknik Bedah Repair Mitral Valve Apa keuntungan dari MV repair?

1. Prosthetic Ring Annuloplasty 1. Tingkat operative & late mortality yg rebih rendah
2. Quadrangular Resection of Prolapsed Part 2. Peningkatan hemodinamik akibat preservasi LV
3. Chordal Transfer 3. Komplikasi tromboemboli yang lebih sedikit dan
4. Chordal Transposition penurunan risiko perdarahan terkait antikoagulan
5. Chordal Shortening 4. Menurunkan risiko infected endocarditis
6. Repair of Restricted Leaflet Motion 5. Menghemat biaya
i. Commisurotomy
ii. Papillotomy Evaluasi Post MR repair
iii. Chordal Splitting 1. Central Valve Regurgitation
iv. Resection of Secondary Chordal a. residual billowing
v. Fenestration b. excessive correction and restriction
7. PTFE suture for chordal replacement 2. Paravalvular MR
8. Leaftlet enlargement repair with pericardium 3. Systolic Anterior Motion
Prinsip Repair Mitral Valve Taweesak Chotivatanapong, MD.

- Undersized ring 2nd Midyear CDI-CVT Surgery Meeting
- Over correct 20-21 September 2004
MV repair pd pasien gagal jtg dg kardiomiopati dilatasi :
- Gangguan geometri LV memicu MR
- MV anatomi normal

Sir Lauder Brunton pertama kali mempertimbangkan terapi bedah mitral stenosis dlm
tulisannya di The Lancet thn 1902. Eksperimen bedah pd mitral stenosis pertama dilakukan
oleh Cutler dan Mosley.
Thn 1923, Levine melakukan operasi utk memotong mitral valve yg stenotik via apeks LV
dgn pendekatan sternotomi median
Thn 1925, Souttar scr digital membuka mitral valve stenotik melalui LAA
Operasi efektif mitral stenosis makin diteliti oleh Harken dan Bailey dgn sejumlah
eksperimen dgn pendekatan melalui LAA
Thn 1955, operasi mitral stenosis dilakukan dgn bantuan CPB
Sir Lauder Brunton

(1844-1916)
.
MVA (mitral valve area) normal 4-6 cm2

MVA
Ringan > 2,5
Sedang 1,5-2,0
Berat <1,5
Bila disertai ASD, disebut apa? Lutembacher syndrome (MS+ASD)

(DPR) kepentingan klinis dari lutembacher syndrome? Hipoplasti ventrikel kiri akibat adanya MS sehingga setelah ASD
ditutup dan repair mitral  problem cardiac output  perlu diberikan kronotropik untuk memacu jantung, yang diberikan
adalah dobutamin, meningkatkan heart rate
Indikasi operasi pada MS ?

Mitral valve surgery pada MS diindikasikan menurut AHA :
- Kelas I :
o Simptomatis  MS severe atau moderate NYHA kelas III – IV yg tidak bisa mendapat BMV
 Tidak tersedia P-BMV
 P-BMV kontraindikasi karena trombus di LA atau disertai MR mod to severe
 Morfologi katup tidak memungkinkan untuk P-BMV
o Simptomatis dg MS mod to severe disertai MR mod to severe yg sebaiknya MVR kec dimungkinkan MVr
- Kelas II : MVR pada pasien MS berat + PH berat (PAP sistolik > 60-80 mmHg) dgn NYHA I-II,
bukan kandidat P-BMV atau MV repair secara bedah
MVr pada pasien MS mod atau severe asimptomatis dgn riwayat emboli berulang walaupun telah
mendapat antikoagulan yang adekuat dan morfologi katup bisa utk repair
- Kelas III : MVr bukan pada pasien mild MS
Closed commisurotomy sebaiknya tdk dilakukan pada pasien yg menjalani MV repair. Open
commissurotomy merupakan pendekatan yg terpilih

kapan pasien MS merupakan indikasi operasi ialah MS moderate atau severe –
1. NYHA III-IV yg tidak bisa BMV
2. Disertai MR mod to severe
3. Disertai PH berat (PAP sistolik > 60-80 mmHg)
Kapan memilih MV repair dibandng MVR?

- Bila kandidat pasien dgn riwayat emboli berulang walaupun telah mendapat antikoagulan
- Morfologi katup memungkinkan untuk repair
Kapan dilakukan repair dan kapan dilakukan replacement pada katup mitral?
Replacement katup mitral diindikasikan bila dijumpai daun katup mengalami kalsifikasi dan fibrosis atau adanya fusi
subvalvular yang signifikan (Bojar 2007)
Bila disertai dengan aortic replacement, mana yang diganti duluan..mitral atau aorta?
 Mitral diganti lebih dahulu baru aortic, karena bila telah terpasang aortic valve maka akan mengalami kesulitan saat
ekspos mitral
Kpn dilakukan eksisi katup AML dan PML?

1. Bila telah terjadi kalsifikasi atau fibrosis
2. Akibat dari endocarditis
AML perdarahan dari LCx

Mengapa PML tidak dieksisi ?PML membentuk rangka jantung dpt menyebabkan anatomis n geometri jantung berubah,
sehingga dgn adanya PML tidak terjadi dilatasi yg berujung pd distensi.
Dulu AML dan PML dibuang, kmdn diteliti krn tjd dilatasi LV mjd lebih bulat shg PML dipertahankan. Kalo kalsifikasi dicoba
untuk pertahankan tapi kalo tidak bisa ya hrs dibuang semua. Oleh sebab itu mgp pd MVR, leakage plg srg pd bagian posterior.
Jet dari leakage, menabrak aliran dari LA yg menuju LV, regurgitasi yg terjadi saat ventrikel berkontraksi.
Kenapa bisa terjadi leakage?

A. Stitch
B.
Kontraindikasi PBMV pada MS?

1. MS berat, risiko untuk rupture
2. Low Cardiac output
Apa yang harus diperhatikan saat melakukan MVR?

1. Size atau ukuran katub
2. Pemasangan pledget
3. Posisi anatomis PML dekat LCx, AML dengan katub
4. Letak AV node
Bagaimana approach untuk MVR

1. Waterstone groove untuk membuka LA
2. Lewat RA, IAS dibuka
Shone complex?
Vactrel syndrome?
Etiologi mitral
Trias pathophysiology Carpentiers :
1. Proses degeneratif misalnya myxomatous
C. Etiology (cause of disease)
2. Endocarditis infektif
D. Lesion (result of diasease) 3. Rheumatic
E. Leaftlet motion dysfunction (result of lesion) 4. Iskemia
5. Others misalnya marfan syndrome
Systolic Anterior Movement (SAM) dapat terjadi pada salah satu atau kedua daun katup (leaflet) mitral. Bisa terjadi pada
HCM ( hypertropic cardiomyopathic), post mitral repair, post AVR. Faktor predisposisinya ialah :
1. Primer : Anomali miokard/MV (jarang sekali)
2. Hiperkontraktilitas LV yang menyebabkan aliran darah yang cepat di daerah LVOT, ini menyebabkan displacement
leaflet MV ke anterior melalui titik koaptasinya sheingga menonjol ke daerah LVOT

(venturi effect)
Post MVR, 2 hari hematuri??  Para valvular leakage  shear stress hemolysis
(dr Sugisman, diskusi 13/10/12) Apa yang dimaksud dengan Wilkins Score?
Ada 4 hal yg dinilai, dan setiapnya diberikan nilai 0-4 meliputi:
1. Leaflet mobility
a. Katup sangat mobile, restriksi pada ujung katup
b. Katup bagian mid dan basal memiliki mobilitas normal
c. Katup bergerak forward saat diastole, dari base
d. Katup tidak bergerak atau minimal forward saat diastol
2. Leaflet calcification
a. Area tunggal dengan peningkatan echo brightness
b. Scattered brightness area terbatas pada tepi katup
c. Brightness meluas hingga mid portion katup
d. Brightness ekstensif di seluruh katup
3. Leaflet thickening
a. Ketebalan katup mendekati normal 4-5 mm
b. Mid leaftlet normal, tepi katup menebal 5-8 mm
c. Seluruh katup menebal 5-8 mm
d. Seluruh katup menebal > 8-10 mm
4. Subvalvar involvement
a. Penebalan minimal dibawah katup mitral
b. Penebalan struktur chorda meluas hingga 1/3 panjang chordae
c. Penebalan meluas hingga 1/3 distal chordae
d. Penebalan ekstensif dan pemendekan struktur chordae hingga ke muskulus papilaris
(Dr Duddy Hanafi, 21/10/12 ) Kasus Ny Ni Nyoman, 38 thn dgn MS severe MR moderate dgn Wilkins score 8. Kenapa tidak
dilakukan BMV?
- Karena ada trombus di LA
- MR nya moderate

Thn 1950an, sejumlah teknik closed method bedah mitral
regurgitasi dilaporkan khususnya oleh Bailey, Davila & Nichols.
Aplikasi CPB utk open heart mitral surgery yg lbh efektif
pertamakali dilakukan oleh Lillehei thn 1957
Thn 1960, McGoon menjelaskan repair efektif mitral
regurgitasi akibat rupture chordae.
Disejumlah tahun berikutnya, kemajuan teknik repair mitral
regurgitai makin berkembang oleh jasa Carpentier, Duran,
Frater, Reed, dan kawan-kawan.
Alain Frederic Carpentier ini kemudian dikenal sbg father of
modern mitral valve repair.
Clarance Walton Lillehei Alain Frederic Carpentier

1918-1999 1933-
Anatomi mitral valve presentation

A. Atrial view mitral yg sehat. Katup posterior
lbh pendek tetapi memiliki sirkumferensi yg
lbh pjg dibanding anterior. Anulus mitral di
sekeliling katup mrpkn bagian aortic mitral
fibrosa di superior tampak asimetris dan
pendek pd dimensi anteroposterior.
Segmentasi terbagi menjadi A1-P1 dkt
komisura anterolateral, A2-P2 ditengah dan
A3-P3 dkt komisura posteromedial. Normal
mitral akan mbentuk gmbrn mitral smile.
B. Flail posterior leaflet pd P2 segmen dgn
ruptur chordae
C. Reseksi triangular atau quadrangular pd P2
D. Restorasi katup posterior stlh aproksimasi
dari segmen flail dan restorasi dimensi
anular mitral dgn ring anuloplasti.
Sarano ME, Alkins CW, Vahanian A. Mitral

regurgitation. Lancet 2009; 373: 1382–94

Etiologi
1. Rheumatic Heart disease, terutama di Negara berkembang
2. Ischemic Heart disease
3. Degenerative Disease  saat ini penyebab terbanyak
Pykt degeratif pd mitral valve memiliki sejumlah spectrum lesi dari rupture chordae dg prolapse single segment atau total pd
kedua katup, disertai jaringan berlebih dan dilatasi anulus. Pada dasarnya ada 2 entity klinis yg berbeda yaitu :
- Fibroelastic deficiency
- Barlow disease
FD generally occurs in patients aged >60 years with a relatively short history of valvular disease
and severe holosystolic MR.24 The term “fibroelastic” describes a pathologic condition associated
with a deficit of the protein fibrillin25 that often leads to progressive weakening26 and elongation
and rupture of the chordae tendineae,27 usually involving the posterior leaflet mid-segment.28
Chordal rupture is the most frequent lesion in FD.29 The leaflets are thin and translucent, although
occasionally the prolapsing segment may present myxomatous characteristics and distension if
disease has been present for a long time.30 The key to distinguishing FD from other entities is
exhaustive analysis of segments contiguous to the one that has prolapsed.31 In this condition, the
segments are usually totally normal, with no change in height, size, or tissue properties.32 Finally,
annulus size,33 defined by anterior valve surface, is generally <32mm (Figure 4).
At the opposite end of the spectrum of degenerative diseases we find BD,34 primarily found in
young patients, generally aged <60 years, when referred for surgery. These patients present a
long history of cardiologic follow-up35, 36 for cardiac murmurs.37 In this context, the leaflets present
much more diffuse, complex lesions. We often find prolapse and myxomatous degeneration 38, 39 of
many segments in one or both leaflets (Figure 4, Figure 5). The most common lesions are excess
tissue and therefore leaflet thickening and distension, as well as elongation, thickening, and/or the
rupture of many chordae tendineae.40 In these patients, annulus size is ≥36mm.41 Finally, it is not
infrequent to find several degrees of calcification both in the annulus and subvalvular apparatus,
in particular on the posterior face of the annulus and the anteromedial papillary muscle
Ischemic MR can present acutely with papillary muscle rupture43 (organic ischemic MR) or as a
consequence of left ventricular remodeling and apical and inferior displacement of the papillary
muscles44 (functional ischemic MR), which pull the mitral leaflets and cause tethering of the
leaflets and of their point of coaptation45 (Figure 6). Identifying this type of lesion in the
echocardiographic study is of the greatest importance given that long-term survival following

ischemic MR, even with mild ischemic lesions, is notably limited. 46 When restricted leaflet
movement occurs principally in systole,47 it gives rise to an asymmetric restrictive pattern, mainly
observed in patients with posterior infarction and posterior leaflet restriction. 48 In contrast, in
patients with dilated cardiomyopathy or anterior and posterior infarctions, both leaflets present a
restrictive deficit giving rise to a symmetric pattern

Klasifikasi Carpentier
Klasifikasi Carpentier pada mitral : berdasarkan pergerakaan buka tutup daun mitral terkait annular plane:
1. Normal motion leaflet 
a. Dilatasi anulus atau
b. ada perforasi tapi koaptasi masih normal.
2. Increased motion leaflet 
a. Elongasi atau ruptur chordae
b. Elongasi atau ruptur muskulus papilaris
3. Decreased motion leaflet, decrease ini karena contracted (biasanya ganti), kalsifikasi restricted (penebalan katup)
a. Tipe 3A (diastolic restriction), biasa akibat
i. Pemendekan chordae
ii. Abnormalitas
iii. LV aneurisma
b. Tipe 3 B (systolic restriction)
i. Dilated Cardiomyopathy – Chronic Ischemic disease (LV geometri berubah o.k. iskemik)
Disfungsi daun katup degeneratif plg banyak ialah tipe 2, excess leaftlet motion thdp annular Degenerative mitral valve
plane, biasanya akibat elongasi atau ruptur chorda.
Degenerative mitral valve paling banyak  Barlow disease dan fibroelastic deficiency.
A. Barlow ditandai oleh excess leaflet tissue dengan large billowing dan penebalan
daun katup dan annular size yang besar. Prolapsnya disebabkan elongasio chorda
dan sifatnya multiple leaftlet segmen. Biasa pada pasien < 60 tahun dg riwayat
murmur jantung yang panjang.
B. Fibroelastosis deficiency pada pasien > 60 thn dgn riwayat MR yang tidak lama.
Ruptur biasanya single corda  leaflet dysfunction. Anulus psoterior mungkin Barlow Disease
dilatasi tetapi ukuran daun katup anterior dan katup tetap normal.
(dr Bono, 4/10/12) Pada kasus pure degenerative tidak dijumpai adanya tethering.
Kasus MR yang disertai kombinasi dgn MS atau ada tethering katup biasanya disebabkan oleh
rheumatic heart disease
Fibroelastic deficiency
Apa yang dimaksud dengan MR fungsional pada CAD dan bagaimana patofisiologinya?
MR akibat iskemik heart disease memicu tethering aparatus mitral akibat remodeling LV (dimensi LV lebih besar) sehingga
terjadi uncoaptasi katup (????)

B. Fisiologi normal mitral dibanding MR akut (AMR) yg tjd akibat ruptur chorda. Pembukaan mendadak jalur baru ejeksi ke
LA meningkatkan tek. LA dan preload (sarcomere length,SL) kemudian menaikkan EDV tetapi hanya sebagian akibat
panjang sarcome resting ialah 90% dari maksimum. Afterload (end systolic stress,ESS) menurun memungkinkan LV
ejection lbh lengkap shg ESV menurun. Perubahan dlm meningkatkan EF dan SV total tetapi 50% SV total hilang akibat
regurgitasi (regurgitant fraction, EF 0,5), forward stroke volume (FSV) menurun. Disamping fungsi kontraktile normal
dan peningkatan EF, pasien menderita gagal jantung kongestif scr hemodinamik
C. AMR dan chronic compensated MR (CCMR) bertolak belakang, dapat timbul jika MR terjadi secara bertahap dimana
kondisi akut dapat terlewati fasenya. Hipertrofi eksentrik terjadi pd CCMR  meningkatkan LV volume. Walaupun
peningkatan radius LV menaikkan afterload hingga normal, normal CF

Derajat MR ditentukan dari
A. beratnya lesi (diukur sebagai ERO – Effective Regurgitant Orifice) dan
B. volume overload (diukur sebagai Rvol – Regurgitant volume)
C. driving force ( Left Ventricular Systolic Pressure)
D. left atrial compliance
Pd kondisi akut, ERO yg bsr mngubah energi ventrikular mjd potensial (LA pressure V wave) akibat LA yg non compliance.
Pada kondisi kronis, terjadi pembesaran LA dan V wave seringkali kecil dan energi ventrikular seringkali diubah menjadi energi
kinetik (Rvol yg besar). Proses dilatasi atrial dan peningkatan compliance mgkn dapat menjelaskan reduksi tekanan atrial dan
perbaikan klinis pasca heart failure akibat MR akut
Sarano ME, Alkins CW, Vahanian A. Mitral regurgitation. Lancet 2009; 373: 1382–94
Bagaimana grading mitral regurgitasi berdasarkan echo?
(dr Arinto Bono, 11/10/12) Kasus Tn Rebain M, 43 thn dgn Infected Endocarditis pada MR moderate. Echo pre op didapatkan
MR moderate ec flail P2-P1 vegetasi pada PML (P2-P1) dan AML. Durantee op ditemukan MR moderate, flail PML, vegetasi
AML dan PML, perforasi diantara A1 dan A2. Dilakukan eksisi vegetasi dan mitral valve repair dengan preparasi pericardial
patch dan ring annuloplasty Edward Lifescience 28 dgn 16 jahitan. Aox 118 CPB 137 Evaluasi TEE intraop; fgs katup baik SAM -,
MR trivial. 4 hari post op dilakukan TTE didapatkan residual MR moderate severe, dan dikonfirmasi 3 hari kmd didapatkan MR
severe residual ec tethering PML (P2 dan P3), Malposisi AML dan PML – uncoaptasi.

Indikasi operasi pada Mitral Regurgitasi
Mitral valve surgery pada MR diindikasikan menurut AHA:
- Kelas I :
o Simptomatis  MR severe akut ( ESC tdk ada rekomen)
o MR severe kronis + NYHA kelas II-III-IV tanpa disfungsi LV severe ( EF > 30% dan ESD < 55)
o Asimptomatis  MR severe kronis dan disfungsi LV mild to moderate, EF 30-60% + ESD > 40
o MVr lbh direkomendasikan drpd MVR pd MR severe kronis yg perlu bedah
- Kelas IIa :
o MVr pd pasien asimptomatis MR severe kronis dgn fungsi LV baik ( EF > 60% dan ESD< 40) dgn tgkt
keberhasilan repair > 90% tanpa residual
o MVr pd pasien asimptomatis MR severe kronis dgn fungsi LV baik dan new onset AF
o MVr pd pasien asimptomatis MR severe kronis dgn fungsi LV baik dan PH (PAP sistolik >50-60 mmHg)
o MVr pd pasien MR severe kronis akibat abnormalitas aparatus mitral dan NYHA III – IV + dysfungsi LV
- Kelas IIb :
o MVr pd pasien asimptomatis MR severe kronis akibat disfungsi LV ( EF< 30%) dgn persisten NYHA III-IV
walaupun dgn terapi optimal gagal jantung termasuk biventricular pacing
- Kelasi III :
o MV surgery bkn diperuntukan pasien asimptomatis MR + LV fungsi baik (EF> 60% dan ESD < 40)
o Isolated MV surgery bukan indikasi pada pasien MR mild to moderate
Kapan MR simptomatis dioperasi ?

- Bila regurgitant volume (RV)> 50 ml, regurgitation fraction > 50%
- Effectic regurgitation Orificium (ERO) > 0,4 cm2, vena contracta > 6-7 mm
- Gangguan fungsi LV; EF < 60% -- ESD > 40-45 mm
- Atrial fibrilation
- PH dgn PAP 50 mmHg
Kapan MR asimptomatis dioperasi ?
- Gangguan LV EF < 60%, ESD > 45
- ERO > 40 mm2
- Atrial fibrilation
- PH dgn PAP rest > 50 mmHg
Operasi direkomendasikan bila EDD < 65 dan dengan risiko bila EDD > 65. Bila EDD >85, tidak direkomendasikan operasi

IMR dpt tjd scr akut pd pasien yg menderita IMA. Ruptur m. papilaris umumnya pada ujung otot papilaris posteromedial
mrpkn komplikasi mekanik dramatis pd infark miokard yg dpt memicu mortalitas bila tdk sgr ditangani scr bedah.
Ada 3 manifestasi klinis IMR yg berbeda & memiliki clinical decision making yang berbeda yaitu
- IMR akut yg muncul sebagai komplikasi infark miokard
- True IMR sekunder dari transient ischaemic phenomenon
- IMR fungsional kronik (FIMR)
Insiden dua jenis pertama rendah sedangkan yg ketiga paling sering dijumpai
FIMR kronik, penyebab terbanyak IMR disebabkan akibat gangguan fungsi katup normal pada LV yang terganggu akibat
penyakit jantung iskemik. Hal ini terjadi akibat ketidakseimbangan antara
- Tethering forces ( dilatasi anular, dilatasi LV, penyimpangan LV, LV sphericity) dan
- Closing forces (reduksi LV kontraktilitas, disinkroni LV global, disinkroni m. papilaris, perubahan kontraksi anular
sistolik mitral)
Sekitar 95% FIMR kronik merupakan disfungsi tipe III b (restricted leaflet motion) dan sekitar 5% sisanya merupakan elongasi
iskemik m. papilaris yang dapat menyebabkan prolaps pada area sekitarnya (disfungsi tipe II). Bila terjadi FIMR akan
memberikan range kefatalan penyakit yang luas, dan bila severe (ERO > 20 mm)  poor outcome)
Representasi mekanisme IMR.

Garis abu-abu menunjukkan posisi normal musculus papilaris FIMR (Functional Ischemic Mitral Regurgitation) terjadi
(PM) chordae (garis putus2) dan katup mitral tmpak dgn koaptasi bila dilatasi dan disfungsi ventrikel menyebabkan leaflet
adekuat. Remodeling LV local memicu m. papilaris tertarik ke tethering yang menghambat koaptasi leaflet normal
apical & posterior shg tjd traksi chordae nondistensible pd katup.
Traksi dari chordae (yg masuk di bag tgh tiap katup) memicu
deformasi katup mitral, tenting, penurunan coaptasi dan mbtk
effective regurgitant orifice (ERO)

Bagaimana penatalaksanaan ischemic mitral regurgitation?
Pada kasus severe sebagai berikut: Pada kasus moderate sebagai berikut :
Bagaimana indikasi operasi pada kasus ischemic mitral regurgitation?
Reduksi dilatasi anulus pada MR oleh Kay – annular plication

Dengan methode Wooler, 1962  memperpendek anulus pd kedua komisura dan sisi posterior katup

Burr method Wooler method
Reduction of dilated mitral annulus as a treatment of

mitral regurgitation was published in 1958 by Kay et al.,
who coined the term “annular plication” *69+; however,
the method published by Wooler et al. [70] in 1962 has
become more popular and widely used [28]. Th e principle
of the Wooler repair involves shortening of the annulus at
both commissures and adjacent portions of the posterior
leafl et (Figs. 6.44, 6.45). It is a very fast and simple annuloplasty
(commissuroplasty) that can resolve not only regurgitation
located in the commissural area but also central
regurgitation from mitral annulus dilation, because it also
brings the leafl ets closer together.
Alfieri repair

2. Penyakit Katup Aorta
schematic diagram of the relationship Schematic representation of a

of the aortic valve leaflets to the structures underlying cross section through the aortic valve leaflet
the commissures. The noncoronary leaflet straddles showing the continuity of endocardial and
the central fibrous body overlying the anterior leaflet endothelial components with the aortic
of the mitral valve.The conduction tissue traversed the valve. Inset illustrates the radial and transverse
(circumferential) axes of the valve
membranous septum between the right coronary and
leaflet and the line of attachment to the aortic
noncoronary leaflets.
wall

(OQR) Penyakit katup yang menyebabkan gejala angina ? AS
AS itu menyebabkan pressure overload LV sehingga menyebabkan kompensasi eksentrik hipertrofik, pada suatu saat akan
mengalami inadekuat sehingga akan meningkatkan wall stress dan high afterload (karena sempit dan menebal) sehingga akan
menyebabkan low ejection fraction  penurunan cardiac output. LVOTO itu akan menyebabkan peningkatan kerja ventrikel
kiri sehingga oksigen demand meningkat, hipoksia akibat aliran darah ke koroner juga berkurang
Formula Gorlin
AVA
Ringan >1,5
Sedang 1,0-1,5
Berat <1,0
Critical <0,75
Indikasi operasi pada Aortic Stenosis?
Aortic valve replacement pada AS diindikasikan menurut AHA :
- Kelas I :
o Simptomatis  AS severe
o AS severe yang menjalani operasi CABG
o AS severe yang menjalani operasi bedah aorta atau bedah katup lainnya
o AS severe + disfungsi sistolik LV ( EF < 50%)
- Kelas II a:
Pasien AS moderate yang menjalani CABG atau bedah aorta atau bedah katup lainnya
- Kelas II b :
o Asimptomatik AS severe + Abnormal respon to exercise ( asimptomatis hypotension)
o Asimptomatik AS severe + kecenderungan progresi cepat ( Usia, kalsifikasi, CAD)
o Mild AS + CABG dan bukti kalsifikasi katup mod hingga severe, progresi mgkn cepat
o AS severe (AVA < 0,6; mean gradient > 60 dan jet velocity > 5 m/s) dgn operative mortality risk 1%
o AS severe dgn excessive hypertrophy ( 15 mm)  Mnrt ESC
o AS dgn low gradient ( < 40 mmHg) dan LV disfunction dengan kontraktilitas baik/buruk  Mnrt ESC
- Kelas III :
AVR tidak berguna sebagai pencegahan kematian mendadak pada AS asimptomatik.
Ross Konno procedure? Penggantian katup aorta dengan katup pulmonal (homograft)
Pertimbangan ? Lebih fisiologis dan kesulitan mencari prostetik untuk anak kecil
YNR : Aortic root replacement  Bentall
Aortic root sparing  David dan Yacoub

Bental itu diganti sama katup
David  aortic root enlargement  yang disparing adalah mengganti rootnya tapi valvenya disparing…

Indikasi operasi AR
1. AR akut dengan gagal jantung kongestif
2. Endokarditis dengan gangguan hemodinamik, bakteremia persisten atau sepsis, gangguan konduksi, embolisasi
sistemik rekuren dari vegetasi atau pembentukan absess annular
3. AR berat disertai gejala.
a. Jika EF>50% direkomendasikan bila NYHA III-IV.
b. Bila EF < 50% direkomendasikan pada NYHA kelas II
4. Pasien asimptomatik atau simptomatis minimal yang harus diikuti perkembangan gejala atau bukti adanya
dekompensasi ventrikuler. Pasien dengan gangguan fungsi LV akan memberikan gejala sekitar 25%, sedangkan
dengan fungsi LV yang normal memiliki rata2 perkembangan gejala disfungsi hingga 4%. Tindakan bedah pada
kasus asimptomatis ditujukan bila :
a. EF < 50%
b. EF > 50% dgn LV dilatasi progresif (EDD > 75; ESD > 55) atau penurunan EF > 5% saat beraktivitas
5. AR moderate hingga severe menjadi indikasi jika ditemukan durantee op bedah untuk indikasi lainnya baik
simptomatis maupun tidak
VSD rupture dari anterior atau apical approachnya bagaimana?

Kata Dhany 
Step up  perbandingan aliran sisi kanan dan kiri (flow studi) 7%

Aortic Valve Sparing
1. David Procedures (David Tirone) and Yacoub procedures.
Biasanya ditujukan pada aneurisma pada ascending atau aortic root, diseksi akut dan kronis.
Keuntungannya adalah mempertahankan katup aorta yang alami dan mencegah pemakaian
antikoagulan.Tahapannya adalah sebagai berikut :
1 2 3 4
1. Setelah jantung didinginkan dan berhenti, clamp menyilang katup aorta. Aorta dipotong tepat diatas
keluarnya arteri koroner. Ostia koroner diangkat. Aorta ascendingtersisa dibuang kecuali jaringan katup.
2. Jahitan dilakukan dibawah katup dan terletak diluar anulus aorta (cincin jaringan yang mengelilingi katup.
Vascular graft yang sudah dipersiapkan didekatkan ke jantung dengan jahitan yang sudah dipersiapkan
3. Katup diatur posisi sedimikian rupa diantara graft untuk mencegah kebocoran. Jaringan katup dihubungkan
ke graft dengan jahitan berkesinambungan. Dua lubang dibuat pada graft untuk tempat arteri koroner.
4. Ujung graft yang lain dihubungkan pada arcus aorta.
2. Bentall Procedures

3.Penyakit Katup Trikuspid
Th ere are three types of surgical interventions on the tricuspid

valve: (1) repair; (2) replacement; and (3) excision

3.1.Trikuspid Stenosis
3.2.Trikuspid Regurgitation
The circumferential suturing technique (“DeVega” repair) dan guitar string syndrome akibat DeVega failure
Repair trikuspid – bikuspidalisasi katup trikuspid dengan Kay repair
Repair trikuspid – bikuspidalisasi katup trikuspid dengan Nakano repair
(dr Sugisman, 7/11/12, diskusi jurnal). Mana yang lebih baik repair dengan annuloplasty atau de Vega pada trikuspid?
Menurut journal—artificial ring annuloplasty menjaga stabilitas tekanan dan mencegah dilatasi rekuren
(dr Sugisman, 7/11/12, diskusi jurnal). Mengapa katup trikuspid jarang dilakukan replacement?
- Risiko terkait jalur konduksi. Risiko aritmia post replacement TV sangat tinggi
- Karena letaknya katup trikuspid sudah fixed
- Jarang sekali mengalami dilatasi
Bila ada kelainan trikuspid moderate sebaiknya segera direpair, karena akan memicu terjadinya failure di kemudian hari

4.Penyakit Katup Pulmonal
4.1.Pulmonal Stenosis
4.2.Pulmonal Regurgitation

test
Soal dewasa 1
1. Manajemen iskemik IVS rupture , perioperatif dan teknik repairnya?
2. Gambarkan gelombang IABP, I:2  jelaskan
3. Sebutkan macam macam lesi dan disfungsi mitral valve menurut Klasifikasi Carpentier?
Polland syndrome  absent of the chest
PPM  Prosthetic Mitcmatch

Effective Prostectic Valve Area (EOA) dibandingkan dengan BSA lebih kecil dari ≤ 0,85 cm
(DPR) Mitral valve area itu 80% dari BSA
Yang berisiko tinggi menderita PPM ialah Individu dengan BSA yang besar dengan small aortic root
Root Enlargement Procedure pada PPM :
1. Nicks  melebarkan root dengan cara aortotomi yang diperpanjang dengan memotong ditengah NCC
, anulus hingga ke arah mitral leaftlet
2. Konno dan
3. Manouquian cara memotong diantara NCC dengan LCC
Apa beda hipertrofik konsentrik dan eksentrik?
Hipertrofik konsentrik  menebal ke dalam (jadi volume insidenya mengecil)  pressure overload sehingga
terjadi peningkatan sistemik stress :
radius ventrikular : tebal dinding dengan menurun
Ventricle wall : wall thickness  mengecil
Hipertrofik eksentrik  menebal ke luar (jadi volume insidenya tetap)

Pada valve repair Kapan pledget itu diletakkan supraanular atau transanular ?

Jalur yang terlibat pada hipertrofi, apoptosis, dan survival miosit selama transisi antara hipertrofi dan gagal
jantung sebagai respon terhadap stres biomekanik
Beda Yacoub dengan Davids?
YNR  bentuk lidah2 pd Yacoub?
Aortic root sparing 
Nasehat dr HSB buat OQR menjelang ujian ; (20/9/2011 – 09.30 di kursi kuning)
o Yang dipelajari 
1. Harus tahu mana yang must know dan nice to know prioritas msg2 kasus !
o Yang diilhami  harus mengenal karakter setiap penguji karena tiap orang berbeda.. misal dr Dicky tidak jauh
berbeda dengan dr Yusuf
o Jawaban kmu 
1. Jawaban obyektif, jawaban harus based on reference ya .. jangan based on surgeon experience, jadi
misalnya beberapa surgeon tidak melakukan hal ini karena reasonnya ini, tapi kamu tahu referensinya…
2. Jawaban kmu harus bersifat umum, jangan localized. mindset kamu harus dibuat mindset teori bukan
aplikasi walaupun teori dan aplikasi mungkin berbeda mungkin bisa karena kondisinya.
o Every surgeon have their own style and their own way based on their experience. Harus tampil semuanya bisa…
Jadi buat prioritasnya untuk masing masing kasus
Contoh kasus yang dibahas …
1. Dr.Maezul  iskemik heart diase dan valve heart disease, aortic. CABG
a. klinis diagnosis cathetherizasi harus bisa baca.. dasarnya harus menguasai anatomi cath .. proyeksi2
yang paling baik untuk melihat LAD, PDA,… misal LAO view bagus utk melihat apa..
b. Pemahaman variasi Left dominan dan right dominan harus tahu
c. Kapan atau kenapa kok ini bisa digraft .. terkait dengan teritoritinya letak oklusinya misal bila oklusi
before bifurcatio atau hanya diproksimal dari bifurcatio,
d. Jumlah graft Keuntungannya dan kerugiannya? Faktor2 yang mempengaruhi jumlah graft misalnya EF,
pertimbangan usia, peran CPB (kapan mau full revasc?)
e. PCI harus diketahui jenis jenisnya..
f. CABG dgn pump sama off pump ..kapan..? Harus mengetahui A-Z nya CPB sehingga dapat mengevaluasi
komplikasi yang dapat terjadi
g. Heart scanning  angiogram, work standart buat surgeon  surgeon based on angiogram
2. Dr. Agung Prasmono  vaskular
Reduksi dari volume ventrikel membawa 2 efek

E. Persamaan Laplaces  streess wall berbanding terbalik dengan ketebalan dinding dan berbanding lurus dengan
radius chamber.. reduksi volume menekan wall stress sehingga menekan konsumsi oksigen miokardial Minimalisir
massa miokardium yang abnormal juga akan meningkatkan compliance dinding, menurunkan tekanan pengisian
dan memperbaiki aliran koroner diastolik
F. Reduksi wall stress akan meningkatkan kontraktilitas dari dinding ventrikel
Dor procedures  awalnya merupakan amputasi fungsional ventrikel dengan eklusi dari seluruh scar yang akinetik atau
diskinetik  meningkatkan sferisitas ventrikel dan reduksi volume untuk meningkatkan fungsi.
Indikasi :
A. Anteroseptal infarct dengan LV dilatasi (End diastolic volume index > 100 mL/m2)
B. Penurunan EF (hingga dibawah 20%)
C. LV regional asinergi baik diskinesia maupun akinesia, lebih dari 35% dari perimeter ventrikular
D. Gejala angina, gagal jantung , aritmia atau kombinasinya
E. Inducible ischemia pada test provokatif
Kontraindikasi relatif
Tekanan arteri pulmonalis lebih dari 60 mmHG (tidak terkait MR berat)
Ticuspid annulus plane sistolic excursion atau TAPSE < 10 mm  gagal meliputi seluruh septum dan kedua ventrikel sehingga
LV repair tidak efektif dan mortalitas tinggi
Asinergi regional tanpa dilatasi ventrikel  risiko residual chamber yang terlalu kecil

Beating Open Heart Surgery
Beating Open Heart Surgery atau Beating Heart Continous Coronary Perfusion (BHCCP) (Salhiyah K. Asian
Cardiovascular and Thoracic Annals 2009;17(6))
Keuntungan :
A. Kardioplegia diminimalisir
B. Reperfusion injury diminimalisir
C. AF ablation lebih dapat dinilai
D. Mitral valve repair post operatif dapat dinilai pada kondisi fisiologis
Kerugian :
A. Stenosis ostial koroner
B. Myocardial protection yg kurang adekuat
C. Kesulitan teknik  bkn still heart dan mgkn perlu mandatory ischemic period
D. Emboli udara tidak terbukti
Dressler’s syndrome
Dressler’s syndrome merupakan komplikasi yang
terjadi pasca serangan jantung atau bedah jantung. Hal ini
terjadi akibatnya darah didalam pericardium yang
mengalami inflamasi sehingga mengakibatkan gejala
demam dan nyeri dada  medikasi untuk menekan
inflamasi.
Maze Procedure ialah tindakan bedah untuk tatalaksana

atrial fibrilasi dengan membuat sejumlah insisi pada RA dan
LA untuk membentuk jaringan scar yang tidak
menghantarkan listrik dan mencegah aliran impuls elektrik
yang abnormal.

Atrial Fibrilation
(dr duddy Hanafy, SpBTKV, visite 3/1/13) Sejauh mana peranan atrial fibrilasi terhadap cardiac output?
Adanya AF dapat mengurangi cardiac output sekitar 15-20%
Jika ada atrial fibrilasi apa yang harus dipikirkan

1.Infark
2.Pelebaran dari atrium
3. Induced oleh obat
Pemberian dobutamin selama 48 jam sangat mungkin memicu terjadinya atrial fibrilasi
Maze procedures

The MAZE Procedure is performed by Cardiothoracic
surgeons on the left and right atrium for the
treatment of atrial fibrillation. Atrial fibrillation is an
abnormality of the electrical system of the heart.
Normally, the heartbeat is triggered by an electrical
impulse which starts in the Sinoatrial (SA) node. This
structure resides in the right atrium and is the normal
"pacemaker" of the heart. The electrical signal to
contract starts in the SA node and normally moves
evenly across the atrium, triggering it to contract all at
once. The impulse then travels across the
atrioventricular ( AV ) nodeand triggers the ventricles
(the main pumping chambers of the heart) to
contract. This is called sinus rhythm. Atrial fibrillation
occurs when this electrical impulse no longer travels
from SA node to the AV node in the normal manner.
Instead of the impulse traveling evenly across the
atrium straight from the SA node to the AV node, the
impulse is "side-tracked" such that the atrium is no
longer triggered evenly and in synchrony, but is
triggered one small region at a time. The atrium no
longer contracts in a coordinated manner, but instead
it fibrillates irregularly. The electrical signal to
ventricle through the AV node is therefore irregular
and hence the heartbeat is irregular.
These are drawings of the heart looking from back-to-front. The arrows show the path of the electrical
impulse in (a) atrial flutter and (b) atrial fibrillation. Rather than traveling in a straight line, the impulse is
"side-tracked" such that it travels in large or small circles triggering the atrium to contract irregularly.
(Click on an illustration to enlarge it.)

The surgical procedure looks schematically like a children's maze with only one path from the SA node
to the AV node. (Click on the illustration to enlarge it
The arrangement of incisions on the heart is complex. This drawing shows the heart seen from back-to-
front after the MAZE procedure.
Landing zone? Perdarahan sumber mesenteric?

Pain, efusi dan diseksi adalah indikasi cito untuk segera repair karena proses diseksi akan terus berjalan.
Adam kiewicz artery – radicularis magna -- thoracal 7 – lumbal??

Spinal reperfusion injury?
Crawford classification?

Dilated Cardiomyopathy
Definisi : Spektrum gangguan miokard heterogen ditandai dilatasi ventrikel dan penurunan kontraktilitas miokard tanpa
adanya kelainan loading (misal hipertensi atau penyakut jtg katup) atau penyakit jantung iskemik yang mampu memicu
gangguan sistolik global.
Insiden 5-8 per 100.000 orang dg prevalensi 36 per 100.000
Klinis terlihat progressive exertional dyspnea, fatique, kelemahan, PND, nocturnal cough hingga cardiac cachexia pada stadium
lanjutnya. 4-13% muncul sbg disfungsi LV atau LV dilatasi
Penunjang;
- Echocardiografi : four chamber dilatation, wall thinning, hipokinesia global dg LVEF dibawah 35-40%. Kemungkinan
ada LV apical thrombi pada 40% kasus. TR dan MR dijumpai akibat dilatasi anulus dan perubahan geometri LV
Risiko sudden death berkisar 30%. Angka mortalitas pd kasus simptomatis 25%  1 thn pertama & 50% pd 5 thn pertama.
Kasus
Ny P, wanita 29 tahun datang dengan keluhan nyeri tungkai kiri sejak 3 minggu SMRS. Dalam 5 hari terakhir nyeri bertambah
hebat dan tungkai mulai menjadi dingin. Keluhan yang sama juga mulai dirasakan di kaki kanan. Dari evaluasi echo didapatkan
EF 47% dg global hipokinetik + MR moderate.
Cardiomyopathy Peripartum  timbulnya heart failure simptomatis pada trisemester terakhir kehamilan hingga 6 bulan post
partum.Sekitar 50% pasien akan kembali pulih fungsi jantungnya dalam 6 bulan.

Cardiac Tumour
Malphigi pertama kali menulis ttg tumor jtg dlm disertasi “De polypo Cordis” tahun 1666.
Tumor primer jantung pertama – sarcoma – pertama kali dilaporkan antemortem thn 1951.
Bahson & Newman thn 1952 pertama kali mengangkat RA myxoma lwt torakotomi anterior
tp pasien meninggal 24 hari kmd. Dgn CPB, Crafoord (1954) berhasil eksisi LA myxoma.
Gerbode dkk thn 1967 mlaporkan rekurensi LA myxoma dlm 4 thn stlh eksisi awal.
Studi Armed Forces Institute of Pathology melaporkan sekitar 70% tumor jantung bersifat
jinak dan 30% ganas
Marcello Malphigi
1628-1694

1.Myxoma
Umumnya myxoma muncul dari septum atrium, biasanya
dari limbus fossa ovalis. Sekitar 10% kasus berasal dari
lokasi lain seperti dinding anterior dan posterior atrium dan
appendage. Myxoma yg berasal bukan dari interatrial
septum memiliki patologi lebih kompleks
Natural Hitory
- MacGowen dkk memperkirakan insiden atrial myxoma 0,5 per sejuta populasi per tahun
- Myxoma didapatkan 2-3 x lebih byk pd wanita dibanding pria
- Myxoma jarang sekali ditemukan pada anak
- Myxoma umumnya jinak, tp sgt jrg ada metastasisnya akibat benign gross
Patofisiologi
Myxoma memberikan 3 gejala :
1. Gangguan hemodinamik akibat obstruksi atau deformasi katup jtg
Makin besar tumor makin tinggi kecenderungan gang hemodinamik, obstruksi sifatnya progresif. Pada katup dapat
tjd regurgitasi. Gejala terkait obstruksi dpt memicu sudden death
2. Gejala terkait dengan embolisasi
Emboli tjd akibat fragmentasi tumor atau dari trombi atau infected focus pd permukaan neoplasma. Emboli ini
dapat memicu oklusi a. coronaria atau cerebral emboli yg memicu deficit neurologi. Emboli sistemik pd 30-45%
3. Gejala konstitusional terkait dengan manifestasi klinis
Pd kondisi tertentu atrial myxoma dapat mengalami infeksi.
LA RA Ventricle Myxoma
Frekuensi 80-90% Lbh byk di RV

Sgt jrg di LV
Konfigurasi Lebih solid dan sessile dgn
perlekatan dinding atrium
atau septum yg lbh luas
Bila berasal Kmgkn mrpkn ekstension Kmgkn mrpkn ekstensi RV myxoma berhub
bkn dari tumor hilus paru spt intracaval ginjal / tumor dgn myxoma jtg
interseptum mesothelioma sarcoma / Ca uterine lainnya
Klasifikasi
1. Familial Myxoma
2. Non familial Myxoma (sporadic) biasanya pd middle aged woman
Apical four chamber echocardiograph of the left atrial myxoma

prolapsing into the mitral valve during diastole
Manifestasi Klinis
- LA Myxoma – mirip MS, dgn dyspnea dan hemoptysis yg mendominasi – hingga sinkop
- RA Myxoma – gejala episodic yg cepat memburuk – keluhan abdominal, hepatomegaly, asites dan edema

CARNEY COMPLEX
Pada bbrp pasien myxoma memiliki perilaku biologis yg
berbeda. Mereka individu muda, umumnya laki-laki dgn
kecenderungan familiar menderita myxoma. Pada pasien ini
tumor memiliki karakter multiple, muncul di ruang jantung
selain LA, kecenderungan relaps pasa bedah tinggi yg dikenal
sebagai Carney Complex yang terdiri dari
- Cardiac Myxoma
- Mammary Myxoma
- Cutaneous Myxoma
- Pigmentasi
- Hiperaktivitas hormonal
- Kelainan adrenalin dan testis
Pasien dg sifat autosom herediter dominan srg kali
memberikan gambaran myxoma jantung yg identic scr
histologis dibanding tumor yg terisolasi PPNAD, primary pigmented nodular adrenal disease
Carney JA, Hruska LS, Beauchamp GD, Gordon H: Dominant inheritance of the complex of
myxomas, spotty pigmentation and endocrine overactivity. Mayo Clin Proc 1986:61:165
Reseksi LA.
A. Ada dua macam insisi. Tumor dieksplor via insisi LA (garis putus-putus). Kmd tumor diangkat melalui RA.
B. Utk ekspos MV, LA dibuka dan diekplor, identifikasi pelekatan myxoma ke septum atrial
C. Dari RA yg terbuka, pelekatan tumor ke RA dibebaskan Insisi sirkular septal dibuat mengelilingi dasar tumor
D. Lewat septum, myxoma dikeluarkan ke RA
E. ASD ditutup dgn patch perikardial atau sintetis
Rekurensi atrial myxoma dapat tjd krn:

1. Implantasi tumor (seeding saat pengangkatan)
2. Pengangkatan yg tidak lengkap
3. Pertumbuhan dari focus baru (multicentric origin)
Rekurensi myxoma sporadic jarang, berkisar 1-3%
Rekurensi dapat terjadi plg cepat dlm 6 bulan dan plg lambat 11 tahun setelah eksisi, tetapi rata-rata 30 bulan stlh
pengangkatan myxoma pertama

Infected Endocarditis
Jean Francois Fernel (1497-1558) adalah org pertama yg memperkenalkan aspek klinis
infected endocarditis (IE). Giovanni Maria Lancisi (1654-1720) menulis adanya nodul pd
jaringan katup.
Istilah VEGETASI pertama kali diperkenalkan Jean Nicolas Corvisart ( 1755-1821) pada
floresensi dari syphilis cauliflower di awal abad 19. Ide port d’entrée dan transportasi dlm
aliran darah pada IE dipublikasikan oleh Edwin Klebs (1843-1913).
Ide lesi valvular sebagai faktor predisposisi menjadi makin jelas ketika Ottomar Rosenbach
(1851-1907) dan Karl Koester (1843-1904) mempublikasikan gangguan valvular sebagai
salah satu manifestasi IE.
William Bart Osler (1984-1919) menjelaskan eponim IE secara umum (Osler’s disease) dan
manifestasi perifernya (Osler’s node) dan menyatakan bahwa bacterial endocarditis mrpkn Jean Nicolas Covisart
“malignant endocarditis” yg pdt memicu kematian. Osler mengamati sejumlah gejala yg 1755-1821
tergabung membentuk IE. Lord Thomas Jeeves Horder (1871-1955) menjelaskan pre- Dokter pribadi Napoleon Bonaparte
existence valvulopathy, pentingnya port d’entrée, aneurisma mikotik, splenomegali, Pertama kali menggunakan perkusi
identifikasi etiologi streptococcus lebih dari 60% kasus yg dikonfirmasi lewat necropy. sbg diagnostik fisik
Horder membagi IE mjd 5 yaitu :
1. IE laten
2. IE fulminan
3. IE akut
4. IE kronis
5. IE subakut
Pada awal 1940an, sulfanilamide mulai digunakan sbg tatalaksana IE dan pada bbrp kasus
dilaporkan berhasil walau sebagian besar kasus dilaporkan hanya memberi manfaat
sementara bahkan ada yg progresi fatal.
Pada thn 1945, Martin Henry Dawson dan Hunter menyimpulkan bahwa IE yg disebabkan
oleh Streptococcus viridans dapat ditatalaksana dengan Penicillin dari rute iv maupun im
pada dosis yg terbagi dari 80.000-500.000 unit perhari selama 10 hingga 62 hari William Bart Osler
1849-1919
Professor of Medicine
Grinbreg M, Solimene MC. Historical aspects of infective endocarditis Rev. Assoc. Med. Bras 2011;57(2) John Hopkins University
Martin Henry Dawson

1896-1945
Dokter dari Kanada dgn riset pd
streptococcus pyrogenes

Pelletier dan Petersdorf mengajukan first case definition IE pada tahun 1977 pd hasil pemeriksaan patologi dari jaringan yg
diangkat dari tindakan bedah atau otopsi. Walau diagnostik cukup spesifik tinggi tetapi sensitivitasnya kurang. Modifikasi von
Reyn dkk meningkatkan spesifitas walaupun belum ada validasi prospektif.
Pada thn 1981, Fordham Charles von Reyn melaporkan 123 kasus IE; 19 kasus IE, 44 probable,
41 possible dan 19 rejected dan merancang kriteria (the Beth Israel Criteria) sebagai berikut :
Fordham Charles von Reyn

Professor of Medicine Dartmouth
Medical School, Hanover,
New Hampshire
David T Durack dkk tahun 1994 di Duke University secara sistematis mempublikasikan kriteria
Duke yang membagi menjadi kriteria mayor dan minor.
David T Durack
Professor of Medicine at
Duke University

Kapan dilakukan tindakan operatif?
1. Vegetasi
a. Vegetasi persisten setelah embolisasi sistemik
b. Vegetasi AML dengan ukuran > 10 mm
c. Lebih dari 1 embolic events stlh pberian antimikrobial
d. Pe↑ ukuran vegetasi walaupun telah mdptkn antibiotik
2. Disfungsi katup
a. Insufisiensi mitral atau aorta dgn ventricular failure
b. Gagal jantung yg tidak responsif thdp terapi
c. Perforasi atau ruptur valvular
3. Ektensi perivalvular
a. Dehiscence, ruptur atau fistula pada valvular
b. Blok jantung baru
c. Abses yg besar dan meluas walau sdh mdpt antibiotik
Theodore C. Janeway
(1872 – 1917)
Professor of Surgery
John Hopkins University
Janeway lesions are non-tender, small erythematous or haemorrhagic macular or nodular

lesions on the palms or soles only a few millimeters in diameter that are pathognomonic of
infective endocarditis.[1] Pathologically, the lesion is described to be a microabscess of the
dermis with marked necrosis and inflammatory infiltrate not involving the epidermis.[1] They
are caused by septic emboli which deposit bacteria, forming microabscesses.[2] Janeway
lesions are distal, flat, ecchymotic, and painless.
Risiko terbesar timbunyalnya emboli ialah pada diameter vegetasi 10 mm yang terjadi pada minggu 1
dan 2 selama terapi
Emboli sistemik terjadi pada 22-50% kasus IE dan sekitar 65% mengenai sistem saraf
HACEK – Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella dan Kingela

Bacteriological cure rate > 98% dapat diantisipasi dgn penicillin atau ceftriaxon 4 minggu
Penicillin / Ampicilin sering kali tidak tersedia karena suplai yg kurang
Kriteria ASD dari cath
Memotong bundle
Osteotomi
Welch  Tidak melakukan pemotongan intercostalis bundle

20 Desember 2013 - HPS TKV Bab Adult Cardiac

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

20 Desember 2013 - HPS TKV Bab Adult Cardiac

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Catatan bedah toraks kardiovaskular

Bab jantung Dewasa

dr. Henry Sintoro

Catatan Henry Sintoro 2013 1

The Open Heart Surgery Era 1962

Catatan Henry Sintoro 2013 2

dr. Henry P. Sintoro

Catatan Henry Sintoro 2013 3

Stase Adult Cardiac Surgery, Harapan Kita 1 Oktober – 31 Desember 2012

(Briefing dgn dr Maezul Anwar SpBTKV 5 Oktober 2012)

Catatan Henry Sintoro 2013 4

JADWAL OPERASI HARIAN SMF BEDAH DAN

Bagaimana dengan acara harian?

Catatan Henry Sintoro 2013 5

Catatan Henry Sintoro 2013 6

Catatan Henry Sintoro 2013 7

(FOO) Soal test adult cardiac Surg 2012

(FOO) Soal test adult cardiac Surg 2012

Catatan Henry Sintoro 2013 8

Indikasi perikardiostomi pada efusi perikard :

Catatan Henry Sintoro 2013 9

Catatan Henry Sintoro 2013 10

Ada 3 anastomosis pada koroner :

Papillary muscle pada jantung ada dua macam yaitu

Catatan Henry Sintoro 2013 11

Catatan Henry Sintoro 2013 12

ANGIOGRAPHIC VIEW FOR LCA

1 AP caudal/ Shallow RAO LMCA

1 LAO cranial RCA prox mid + PDA

1 RCA graft LAO cranial, RAO, AP cranial

(DPR,7/2/12) Kalo LAD bentuknya hook (kait) pada angiografi

Catatan Henry Sintoro 2013 13

The LEFEVRE classification of bifurcation CAD

The MEDINA Classification of bifurcation CAD

Dikutip dari J Invasive Cardiol. 2008;20(2):82-90.

ABNORMAL WALL MOTION

Representasi diagramatik gambaran RAO dan LAO dari LV yang

Gambar 1. Segmentasi miokardium LV

Catatan Henry Sintoro 2013 15

Catatan Henry Sintoro 2013 16

Catatan Henry Sintoro 2013 17

Catatan Henry Sintoro 2013 18

Catatan Henry Sintoro 2013 19

Catatan Henry Sintoro 2013 20

Myocardial Hibernation Myocardial Stunning

Catatan Henry Sintoro 2013 21

Catatan Henry Sintoro 2013 22

Pasien dgn elevasi ST sebagian besar mengalami infark miokard akut Q-

Jenis Nyeri dada EKG Enzim jantung

Catatan Henry Sintoro 2013 23

(dr Maezul Anwar SpBTKV/PIT HBTKI III, 2011)

Apa beda antara hibernasi dan stunning ? (OQR)

Catatan Henry Sintoro 2013 25

Kelas I Kelas IIA Kelas IIB

GRAFT FOR CABG

Catatan Henry Sintoro 2013 26

Sinkop  kebutuhan stroke volume tidak tercapai,

Evaluasi Post CABG :

Peningkatan EF post CABG

Catatan Henry Sintoro 2013 27

SCORING FOR CABG

Euro score mortalitas, 30 hari morbiditas

Catatan Henry Sintoro 2013 28

Catatan Henry Sintoro 2013 29