TEKNIK OPERASI

TIROIDEKTOMI
 Sejarah
Goiter (latin : guttur = tenggorokan)
pembesaran tiroid dikenal sejak
2700 SM
Thomas Wharton menamainya
kelenjar tiroid (yunani : thyreoeides =
perisai)
Operasi tiroid pertama Roger
Frugardi (1170)
Pembedah ternama :
Emil Theodor Kocher (1841 1917)
C. A. Theodor Billroth (1829 1894)
ANATOMI
Kelenjar, warna coklat terang,
kenyal, terdiri dari 2 lobus
(kiri dan kanan) dihubungkan
melalui isthmus. (dan
kadang2 lobus piramidalis)
Lokasi: anterior leher,
vertebra C5-T1, berat 15-20 g,
panjang 5 cm, lebar 2 cm,
tebal 2-4 cm. Tebal isthmus 2-
6 mm.
 ANATOMI
Posterior dari sisi
medialnya terdapat
kelenjar paratiroid,
n.rekuren laringeus
dan esofagus
Esofagus terletak
di belakang trakea
dan laring, sedang
n.rekuren laringeus
terletak pd sulkus
trakeo-esofagus
 Dua kapsul: true
capsule dan false
capsule (perithyroid
sheath, surgical
capsule)
Pada sisi posterior
melekat erat pada
trakea dan laring
(Lig.suspensorium dari
Berry)
Potongan Sagital Tiroid (Leher)

Sobotta, 2002
VASKULARISASI
 VASKULARISASI : ARTERI

A.tiroidea superior dari

a. karotis eksterna dan
memberi darah
sebesar 15---20%.
 VASKULARISASI : ARTERI
A.tiroidea inferior, lanjutan

dari trunkus tiroservikalis yg

berasal dari a.subklavia.

Tepat pada kutub kaudal

kelenjar tiroid, arteri akan

bercabang dua yaitu ramus

anterior dan ramus posterior

yg beranastomose dg

cabang a.tiroidea superior

 VASKULARISASI : ARTERI

A.tiroidea ima, arteri ini berjalan

kearah isthmus, merupakan
percabangan dari arkus aorta atau
a.brakiosefalika dan memberi darah
1-2%. Arteri ini tdk selalu ada, kalau
ada kadang cukup besar sehingga
bisa membahayakan pd waktu
trakeostomi
 VASKULARISASI : VENA

Drainase vena dari

kelenjar tiroid berawal
dari pleksus venosus
yg kemudian
bergabung menjadi
tiga percabangan
yaitu :
V.tiroidea superior yg
menuju ke vena
jugularis interna atau
vena fasialis,
V.tiroidea media ke
vena jugularis interna,
V.tiroidea inferior ke
vena brakiosefalika
 PEMBULUH LIMFE
Tiroid mempunyai
jaringan saluran getah
bening yg menuju
KGB di daerah laring
diatas isthmus
(Delphian node), KGB
paratrakeal dekat
n.rekuren, KGB bgn
depan trakea.
Dari kelenjar tsb
bergabung alirannya
diteruskan ke KGB
rantai jugular
PERSYARAFAN : Simpatis
Kelenjar tiroid mendapat inervasi saraf simpatik
yg berasal dari ganglion servikalis yg berjalan
bersama dg arteri,
Saraf ini berperan dalam mengatur aliran darah
sesuai kebutuhan produksi hormon dan
perangsangan aktivitas sekresi kelenjar tiroid
 PERSYARAFAN :
Parasimpatis
Nervus laringeus
superior, terdiri dari :
cabang eksterna
laringeus superior yg
menginervasi
m.krikotiroid, yg akan
menegangkan korda
vokalis dg mendorong
bgn depan kartilago
tiroid
Cabang interna laringeus
superior masuk
membrana tirohioid dan
menginervasi mukosa
laring
N. LARINGEUS SUPERIOR

Cabang interna membran tirohioid mukosa

laring (diatas plika vokalis)
Cabang eksterna m.krikotiroid & m. constrictor
pharyngeal inferior
CEDERA N. LARYNGEUS SUPERIOR

Insiden : 5-10%, permanent paralysis 0-5%

Akibat regangan, klem atau ligasi arteri/vena
tiroidea superior
Gejala :
Cabang interna : batuk bila minum cairan,
kesedak
Cabang eksterna : tidak bisa suara tinggi (high
pitch), vocal weakness
Konfirmasi dengan EMG
Terapi : Speech therapy
 PERSYARAFAN

N. laringeus
rekuren :
Kanan melingkari
a. subclavia
Kiri turun sampai
arkus aorta baru
kemudian kembali
ke kranial melalui
sulkus trakeo-
esofageal

Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Schwartzs

Principles Of Surgery, McGraw-Hill Companies
 Anatomi
N. LARINGEUS INFERIOR (REKUREN)
CEDERA NERVUS LARYNGEUS RECURRENS

Insiden : temporary 1-5%, permanent 0,1-0,8%

Resiko meningkat bila terdapat tiroiditis, retrosternal
extension, keganasan atau pernah operasi
sebelumnya
Mekanisme : terbelah, laserasi, regangan, tekanan,
cauter, ligasi, iskemi dan cedera akibat suction.
Gejala klinis :
Unilateral : hoarseness, quiet voice
Bilateral: stridor, obstruksi airway
Selalu identifikasi dan proteksi saraf
Intra operative RLN monitoring
KELENJAR PARATIROID

Berwarna kecoklatan,
diameter 4-7mm, mirip
jaringan lemak, biasanya
ditemukan 4 buah, 2 di kutub
atas tiroid dan 2 di kutub
bawah, berat keseluruhan
120-140mgr
Vaskularisasi dan inervasi
kelenjar paratiroid. Posisinya
berdasarkan anatomi
pembuluh darah dan saraf
Bagaimana membedakan
antara kelenjar paratiroid dan
jaringan lemak intraoperasi
TERMINOLOGI
Tiroidektomi :
pengangkatan
kelenjar tiroid
Lobektomi :
pengangkatan satu
lobus kelenjar tiroid
Isthmolobektomi :
pengangkatan satu
lobus kelenjar tiroid
beserta isthmusnya
TERMINOLOGI
Subtotal
tiroidektomi:
mengangkat
sebagian besar
tiroid kedua lobus
(kiri-kanan) dengan
menyisakan
jaringan tiroid
masing-masing 24
gram.
TERMINOLOGI
Near total
tiroidektomi:
isthmolobektomi
dekstra dan
lobektomi subtotal
sinistra dan
sebaliknya, sisa
jaringan tiroid 12
gram.
Total tiroidektomi:
pengangkatan
seluruh kelenjar
tiroid
INDIKASI TIROIDEKTOMI
(Chassin, Lore, Zollingers, Clarks CURRENT)

Goiter besar/ multinodular goiter

Kecurigaan keganasan
Penekanan ke organ sekitar
Tirotoksikosis residif setelah penghentian
obat / nonresponsif
Kosmetik
Pemeriksaan Preoperatif
 Klinis
Foto polos jaringan lunak leher
Foto polos torak
USG leher
FNAB
CT Scan bila diperlukan
Persiapan Preoperatif
 Harus Eutiroidi : Klinis
Lab (TSHs / fT4)

Hipertiroidi, krisis tiroid

Hipotiroidi, electrolyte imbalance
 TEHNIK OPERASI
Posisi penderita
SUPINE, kepala
ekstensi dengan
ganjal bantal di bawah
pundak penderita,
Kepala diletakkan
diatas donut baloon,
yakinkan posisi dagu
sejajar dg long axis
tubuh pd garis median

Zollingers . Atlas of Surgical Operations 9th

TEKNIK OPERASI...

Desinfeksi lapangan
operasi dg
batas lateral: tepi depan
m.trapezius,
batas atas: bibir bawah,
batas bawah: kosta 3
Dibuat marker untuk insisi
dg menggunakan silk 2-0
pd lipatan kulit leher 2
jari diatas sternal notch
(atau 1 cm dibawah
kartilago krikoid), 2 jari
memanjang sp ke anterior
otot sternokleidomastoid

Zollingers . Atlas of Surgical Operations 9th

Zollingers . Atlas of Surgical Operations 9th
TEKNIK OPERASI...

Insisi kulit, subkutis dan platysma sekaligus menjadi satu flap, hingga terlihat vena jugularis anterior

Zollingers . Atlas of Surgical Operations 9th

 Blunt dissection : no blood
technique ( Flap ke atas os
hyoid, flap ke bawah insisura
jugularis )
Selain itu, untuk membuat flap
superior dengan inferior, dapat
dilakukan dengan melakukan
insisi secara pelahan dengan
kauter dan membebaskan cutis,
subcutis, dan platysma dengan
jaringan yang berada di
Zollingers . Atlas of Surgical Operations 9th
bawahnya (fascia colli)
 TEHNIK OPERASI

Insisi fascia colli superficialis secara vertikal pd garis

tengah strap muscle hingga batas bawah sampai level
sternal notch, batas atasnya sampai cartilago thyroid
Zollingers . Atlas of Surgical Operations 9th
Diseksi tumpul pertengahan strap muscles
sampai fascia colli profunda

Zollingers . Atlas of Surgical Operations 9th

 TEHNIK OPERASI

Strap muscle (m.sternohyoid dan m.sternothyroid) diretraksi ke kiri dan ke

kanan, gunanya agar struktur dari lobus tiroid, NLR, arteri dan vena tiroid
dapat terlihat dengan jelas
Dilakukan pemisahan kelenjar tiroid pd cleavage plane (antara kel.tiroid dg
m.sternokleidomastoideus) dilakukan secara perlahan-lahan dengan
menggunakan klem untuk menghindari cedera pada vaskular dan nervus

Zollingers . Atlas of Surgical Operations 9th

TEKNIK OPERASI...

Strap muscle
incision if
tumor size >>

Pada tumor yg besar dpt dilakukan pemotongan strap

muscle secara horizontal di 1/3 proksimalnya untuk
menghindari cedera pada ansa servikalis setelah
sebelumnya v.jugularis anterior diligasi.
Zollingers . Atlas of Surgical Operations 9
th
TEKNIK OPERASI...

Dilakukan diseksi tumpul dan tajam mulai dari tiroid di bgn tengah dg
mengidentifikasi v. tiroidea media
Untuk mempermudah identifikasi dari arteri dan vena tiroid, dilakukan pembukaan
kapsel tiroid terlebih dahulu, kemudian disusuri secara perlahan ke arah lateral

Zollingers . Atlas of Surgical Operations 9th

TEKNIK OPERASI...

Vena tiroid media

diligasi dan
dipotong.

Profunda dari vena

ini, dilakukan
identifikasi dari
kelenjar paratiroid
dan nervus
laringeus rekuren
Zollingers . Atlas of Surgical Operations 9th
TEKNIK OPERASI...

Kutub bawah tiroid dimobilisasi ke atas, juga diidentifikasi dan

preservasi n. Rekuren laringeus yang terletak di sulkus trakheo-
esofageal, umumnya di bifurcatio arteri tiroidalis inferior.
Dilakukan ligasi ganda pada arteri tiroidea inferior dan vena
tiroidea inferior Zollingers . Atlas of Surgical Operations 9th
TEKNIK OPERASI...

Identifikasi arteri dan vena tiroidea superior pada pool atas tiroid, kemudian
dibuat 2 ligasi pd pembuluh darah tadi dan dipotong diantaranya
Ligasi pada arteri tiroidalis superior dilakukan sedekat mungkin dengan
kelenjar tiroid untuk menghindari cedera pada nervus tiroidalis superior

Zollingers . Atlas of Surgical Operations 9th

TEKNIK OPERASI...

Dilakukan
identifikasi kelenjar
paratiroid pada
lobus bagian
superior dan
inferior
Kelenjar paratiroid
dilepaskan dari
kel.tiroid, sambil
dipreservasi arteri
yg Zollingers . Atlas of Surgical Operations 9 th
TEKNIK OPERASI...

Dilakukan tindakan pengangkatan lobus tiroid unilateral

berserta dengan isthmus. Pemisahan antara isthmus
dengan lobus tiroid yang ditinggalkan dengan cara di klem
dekat dengan lobus tiroid yang ditinggalkan. Kemudian,
dilakukan diseksi secara tajam untuk memisahkan lobus
tiroid dengan isthmus.
Dilakukan penjahitan omsteking (jahit ikat) pd jaringan
tiroid yg diklem.
Kontrol perdarahan
Evaluasi hasil kontrol perdarahan dengan menggunakan
NaCl 0,9%
TEKNIK OPERASI...

Setelah kontrol perdarahan, dilakukan

identifikasi kelenjar paratiroid bilateral

Apabila kelenjar paratiroid terangkat

saat melakukan pengangkatan isthmus
dan lobus tiroid, maka dilakukan
implantasi kelenjar paratiroid yang
terangkat, sebelum dilakukan penutupan
luka operasi

Dilakukan pemasangan drain sebanyak 1

buah, lateral dari inisisi, dan searah
dengan insisi. Kemudian dilakukan
TEKNIK OPERASI...

Strap muscle
direkatkan sedekat
mungkin, kemudian
fascia colli ditutup dg
jahitan interrupted dg
chromic 2/0
Posisi leher
dikembalikan dg
mengambil bantal
dibawah pundak
penderita, valsava
manuver
Evaluasi ulang, rawat
perdarahan
TEKNIK OPERASI...

Platysma didekatkan dan dijahit interrupted dengan

chromic 3/0

Kulit dijahit secara subkutikular dgn benang sintetis 4/0

Luka operasi ditutup dg kassa steril

Pada waktu ekstubasi, perhatikan keadaan pita suara

dg melihat laring menggunakan laringoskop, adakah
parese / asimetri pada korda vokalisnya
 Perawatan Pasca Bedah
Monitor jalan nafas dan vital signs
Posisi penderita elevasi kepala 30 bila telah
sadar penuh atau setengah duduk
Pengukuran kadar kalsium dalam darah
Minta pasien minum dengan perlahan
Drain dilepas bila produksi < 30 cc/hari
 Kriteria pasien dipulangkan dari rumah sakit
(biasanya hari ke 2 post op) :
Tidak ada kesulitan bernafas
Tidak ada perdarahan post op atau
hematoma pada leher
Pasien sudah mobilisasi
Tanda vital baik
Kadar kalsium serum > 2,0 mmol/L

Penderita kontrol pada hari ke 7-10 setelah

operasi.
TERIMA KASIH . . .
References
Anatomy for Surgeons Henry Hollinshead 1968
Sobotta Human Anatomy Atlas 2002
Schwartz Principles of Surgery 1997
Bland Practice of General Surgery 2003
Jatin Shah Head & Neck Surgery & Oncology 2003
Bland Atlas of Surgical Oncology 1995
CURRENT Surgical Diagnosis & Treatment 2004
Zollingers . Atlas of Surgical Operations 9 th Edition
2010
Sabistons Textbook of Surgery 1991
Chassins Operative Strategy in General Surgery
2004
John Lore An Atlas of Head and Neck Surgery -2005
David W. Eisele-Complications in Head and Neck
Surgery-2009