PRESENTASI KASUS

Bilateral Breast Cancer

OLEH : DELIDIOS ARIMBI

PEMBIMBING : KIKI AHMAD RIZKI, DR., SP.B(K)ONK
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Leni

Umur : 50 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Garut
Medrec : 1606784
Tanggal periksa : 18 Januari 2016
II. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)
KU :
Benjolan di payudara kanan dan kiri
AK :
Sejak 10 bulan SMRS, pasien mengeluh benjolan pada
payudara kanannya yang makin membesar. Awalnya benjolan sebesar
kelereng kemudian menjadi seukuran telur ayam kemudian disertai
dengan perubahan kulit payudara menjadi kasar, dan puting susu
dirasakan tertarik ke dalam sejak 8 bulan SMRS. Benjolan keras dan
tidak nyeri. Terdapat kemerahan & kulit mengelupas (+) di sebagian
permukaan payudara. Tidak ada keluhan keluar cairan dari puting
susu.
Sejak 7 bulan SMRS pasien mengeluhkan timbul benjolan
lainnya, yaitu pada payudara kirinya, awalnya sebesar kelereng
kemudian membesar sebesar bola pingpong. Benjolan keras, tidak
nyeri dan tidak disertai perubahan kulit diatas benjolan . Tidak ada
keluhan borok pada kulit. Tidak ada keluhan keluar cairan dari puting
susu
II. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)
Keluhan benjolan di ketiak kanan ada. Keluhan benjolan
di ketiak kiri ataupun ditempat lain tidak ada. Keluhan batuk
lama (-), nyeri kepala (-), nyeri tulang (-), rasa penuh di ulu
hati (-).
Riwayat haid pertama pada usia 14 tahun, siklus haid
teratur 28-30 hari. Pasien mempunyai 3 orang anak, anak
pertama usia 27 tahun. Terakhir kali melahirkan 20 tahun
lalu . Riwayat memakai kontrasepsi (+) dengan IUD.
Tidak terdapat riwayat penyakit kanker payudara pada
keluarga. Riwayat tumor kandungan tidak ada. Riwayat
radiasi pada dinding dada tidak ada.
Pasien sudah menjalani kemoterapi di RSHS sebanyak
6 siklus, terakhir November 2015.
III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
KU : tampak sakit sedang. Skor Karnosky 80 %
Kesadaran: compos mentis
T : 120/80 mmHg N : 88 x/m
R : 20 x/m S : 37,1 C

Kepala : Konjungtiva: tidak anemis, sklera tidak ikterik

Thorax : bentuk dan gerak simetris, VBS kanan=kiri
Abdomen : datar, lembut, BU (+) Normal. Hepar tidak
teraba membesar.
Ekstremitas : Tidak ada kelainan
Status Lokalis
a/r mammae kanan:
I : Peau d’orange (-), retraksi puting susu (+), sebagian
permukaan hiperemesis (+), krusta multipel, Nodul (+) di garis
tengah (parasternal) , skin dimpling(-)
P : benjolan di kuadran medial, konsistensi keras, batas tidak
tegas, immobile, nyeri tekan(-), ukuran 6x6x4 cm, nipple
discharge(-)

a/r mammae kiri :

I : Peau d’orange (-), retraksi putting susu (+), hiperemesis (-),
borok(-), Nodul satelit (-), skin dimpling(-)
P : benjolan di kuadran medial, konsistensi keras, batas tidak
tegas, immobile, nyeri tekan(-), ukuran 4x3x3 cm, nipple
discharge(-)
a/r aksila dextra
I : massa (-)
P: Teraba pembesaran KGB, 1 buah ,mobile, ukuran 1x1x1cm

a/r aksila sinistra

I : massa(-)
P : tidak teraba pembesaran KGB

a/r infra et supra klavikula dextra et sinistra

I : massa (-)
P : tidak teraba pembesaran KGB
 - -
- -
- - - -
IV. RESUME
Perempuan 50 th, keluhan utama benjolan pada
kedua payudara dengan TDT kasar payudara kanan sebesar
76 hari, dan payudara kiri sebesar 69 hari. Peau d’orange (-)
Retraksi putting susu (+), Metastase KGB regional (-).
Metastasis jauh belum diketahui. Tidak ditemukan faktor
resiko pada pasien ini.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan status generalis
dalam batas normal, Pada status lokalis ditemukan a/r
mammae dextra: massa uk 6x6x4 cm ,, konsistensi keras,
batas tidak tegas, immobile, peau d’orange (-),retraksi
putting susu (+), Nodul (+) di garis tengah (parasternal),
sebagian permukaan hiperemesis (+), krusta multipel, a/r
mammae sinistra : massa uk 4x3x3cm, ulkus (-), konsistensi
keras, batas tidak tegas, immobile, peau d’orange (-),
retraksi putting susu (+), a/r aksila dextra :Teraba
pembesaran KGB, 1 buah ,mobile, ukuran 1x1x1cm, a/r aksila
sinistra : KGB (-) ,a/r supra et infraklavikula dextra: KGB (-)
V. DIAGNOSIS BANDING :

• Tumor mammae dextra suspek maligna yg sudah infiltrasi ke

kulit, belum infiltrasi ke dinding dada, dengan mastitis
karsinomatosis, sudah metastase ke KGB regional, sudah
metastasis jauh ke mammae kontralateral (T4dN1M1)

• Tumor mammae dextra suspek maligna yang sudah infiltrasi ke

kulit, belum infiltrasi ke dinding dada, dengan mastitis
karsinomatosis, sudah metastase ke KGB regional, metastasis
jauh belum diketahui (T4dN1Mx) + Tumor mammae sinistra
suspek maligna yang belum infiltrasi ke kulit, belum infiltrasi ke
dinding dada, belum metastasis ke KGB regional, metastasis jauh
belum diketahui (T2N0Mx) (bilateral breast cancer)
VI. DIAGNOSIS ONKOLOGIS

Tumor mammae dextra suspek maligna yg sudah infiltrasi ke

kulit, belum infiltrasi ke dinding dada, dengan mastitis
karsinomatosis, sudah metastase ke KGB regional, sudah
metastasis jauh ke mammae kontralateral (T4dN1M1)
VII. USULAN PEMERIKSAAN

Foto Thorax PA
USG abdomen
Biopsi Insisi mammae
ER,PR, Her2Neu, Ki-67
HASIL PEMERIKSAAN
Foto thoraks (RSHS, 19-11-2015)
: metastasis intrapulmonal (-)

USG Abdomen (RSHS, 23-12-2015)

: metastase intrahepatal (-)
PA SS 15042883
RS GUNTUR GARUT, 27-04-2015
HJ. SRI SURYANTI, DR. MS. SPPA (K)
Makroskopik :
Diterima 2 buah jaringan salah satunya berkulit ukuran 2x1x0.5 cm, berkulit dan ukuran
3x2x1 cm. Pada lamelasi padat putih
Mikroskopik :
Sediaan biopsi mammae dekstra dilapisi epitel gepeng berlapis berkeratin, inti dalam
batas normal. Subepitelial tampak adnexa kulit terdiri dari folikel rambut dan kelenjar
sebacea dalam batas normal. Stroma jaringan ikat fibrokolagen mengalami hialinisasi
berserbukan sel radang limfosit. Diantaranya tampak massa tumor terdiri dari sel-sel
bentuk bulat, oval yang tumbuh hiperplastis, memadat, berkelompok, sebagian kecil
membentuk struktur kelenjar, inti sel polimorfi, hiperkromatis, sebagian vesikuler
dengan anak inti jelas, mitosis ditemukan. Tampak pula sel tumor telah menginfiltrasi
pembuluh limfovaskular. Tampak pula sel-sel lemak matur. Inti ditepi dalam batas
normal.
Kesimpulan:
Invasif ductal carsinoma mammae grade 3 yang telah menginvasi pembuluh
limfovaskular. Kulit bebas sel tumor
FNAB (152129; HERRY YULIANTI, DR., SPPA)
RSHS; 1-06-2015

Makroskopik :
FNAB a.r mammae sinistra : Massa nekrotik campur darah

Mikroskopik :
Sediaan biopsi aspirasi terdiri dari eritrosit yang tersebar dan
limfosit. Tampak sel-sel bentuk bulat, oval yang berkelompok.
Inti polimorfi, kromatin kasar, sitoplasma sedikit

Kesan :
Karsinoma a.r mammae sinistra
IMUNOHISTOKIMIA (IHC 152413)
RSHS, 4/12/2015,
BETHY SURYAWATHY HERNOWO, DR., SPPA (K), PHD

Hasil:
ER : Negatif
PR : Negatif
Her2Neu : Positif 3
Ki67 :Positif > 20%, high proliferation
VIII. DIAGNOSIS AKHIR ONKOLOGIS

Invasive Ductal Carcinoma mammae dextra yang sudah

infiltrasi ke ke kulit, belum infiltrasi ke dinding dada,
dengan mastitis karsinomatosis, sudah metastasis ke KGB
regional, sudah metastasis jauh ke mammae
kontralateral (T4d N1 M1)
IX. RENCANA TINDAKAN
Kemoterapi : regimen Taxan (Paclitaxel / Docetaxel) + Carboplatin
+ Targeting Therapy Traztuzumab

Operasi  Paliatif : simple mastectomy Dextra + BI +VC pers

simple mastectomy Sinistra

Radioterapi post operatif : bila dasar sayatan belum bebas tumor

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad malam

Quo ad functionam : ad malam
XI. PERMASALAHAN
1. Bagaimana membedakan kanker payudara yang
metastasis ke payudara kontralateral atau suatu
double primer breast cancer?
2. Bagaimana penerapan modalitas terapi onkologi
pada pasien dengan karsinoma mammae bilateral?
3. Bagaimana pemilihan operasi bila nantinya dilakukan
tindakan mastektomi pada pasien ini?
4. Apakah terdapat perbedaan prognosis antara double
primer breast cancer dengan kanker payudara
metastasis kontralateral?
Insidensi
Kejadian cukup jarang
Karsinoma payudara bilateral
 3,7% dari seluruh kanker payudara
Hal penting dalam menghadapi carcinoma bilateral adalah :
 Harus dapat dibedakan sinkronus (1/3) atau metakronus (2/3)
tumor.
 Harus dapat dibedakan apakah merupakan suatu double primer
tumor atau suatu metastase.
 Penilaian resiko. Robbins and Berg’s (1964) : carcinoma
payudara bilateral pada pasien dengan keganasan payudara
adalah 0,7% /thn. Angka ini meningkat menjadi 6% dalam 10
tahun follow up dan 12% dalam 20 tahun follow up.

Bilateral Breast Cancer in Advanced therapy of breast disease. 3rd edition. Chapter 63
Faktor Risiko

Usia muda  10 – 14x pada usia ca mammae < 50 th

Nuliparitas
Riwayat keluarga : generasi pertama
Histopatologis : lobular ca mammae
Ca mammae unilateral yang multisentrik
Predisposisi genetik (mutasi BRCA-1 & BRCA-2)
Paparan radiasi di daerah dada

Bilateral Breast Cancer in Advanced therapy of breast disease. 3rd edition. Chapter 63
Jenis Histopatologis

Tersering  lobular carcinoma insitu

Erdreich dkk,  ILCM meningkatkan

resiko 2,6x dibanding tipe lain

Yertman dkk  tidak terdapat perbedaan

yang signifikan antara ILCM dan IDCM (8,1
: 7,8).

Bilateral Breast Cancer in Advanced therapy of breast disease. 3rd edition. Chapter 63
Karsinoma Payudara bilateral

Jika ditemukan karsinoma payudara bilateral 

1. Kedua-duanya merupakan tumor primer
2. Salah satu adalah metastasis dari yang lainnya
3. Faktor resiko
4. Tes genetik
Kriteria tumor primer kedua:
Chaudary (1984)

• Adanya komponen tumor in situ pada mamae

kontralateral
• Perbedaan histopatologis dibandingkan tumor
pertama
• Derajat diferensiasi histologis lebih tinggi pada
tumor kedua
• Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan bukti lokal,
regional, atau metastasis jauh dari karsinoma
payudara yang pertama

Donovan, The Surgical Clinics of North America, 70,1990; 1141-1149

Gambaran Klinis

Gambaran klinis pada karsinoma payudara double

primer adalah :
1. Histologi dan grade malignancy biasanya sama
2. Esterogen reseptor kedua tumor (+/-) biasanya
sama
3. Rata – rata metacronus terjadi antara 31 – 117
bulan
4. Tumor kedua pada metakronus biasanya lebih
kecil dan insidensi timbulnya KGB axilla biasanya
rendah.
Karsinoma Payudara bilateral
Sinkronus
kedua terdeteksi dalam waktu yang bersamaan
atau hampir bersamaan (< 3 bulan/6 bulan/1
tahun), klinis dan penunjang tidak ditemukan
bukti penyebaran lokal, regional, atau
metastasis jauh dari lesi karsinoma yang
pertama

Metakronus
karsinoma mammae yang sisi kontralateral
terdeteksi beberapa waktu kemudian setelah
karsinoma mammae pertama terdeteksi (> 3
bulan/6 bulan/1 tahun)
RUTE METASTASIS
Dari limfatik medial sampai KGB parasternal menuju KGB
mediastinal

Menyeberangi sternum melalui cross-mammary pathways

menuju payudara kontralateral

Dari limfatik subdiafragmatik ke KGB di dalam abdomen

lalu menyebar ke hati, ovarium dan peritoneum.
 Channels to Contralateral Breast

Axillary Lymph Channels

Subdiaphragmatic Lymph Channels

 DOUBLE PRIMER VS METASTASIS KONTRALATERAL
Double Primer Metastasis
CLINICAL:
- Melintasi garis tengah dada (-) (+)
ke mamae sebelahnya
- Jumlah lesi Soliter Biasanya multipel
- Bukti adanya metastasis (-) (+)
jauh
Frekuensi Sekitar 1% Sekitar 5%
Waktu terjadinya 5 tahun setelah ca 2 tahun setelah ca
mamae pertama mamae pertama
HISTOPATHOLOGICAL:
-Lokasi DI dalam parenkim Jaringan lemak sekitar
parenkim
- Jenis histologi Berbeda, ekspansil Biasanya sama,
infiltrasi
- Grading histologi Berbeda Sama tinggi
PENATALAKSANAAN Radikal Paliatif
Jacek Jassem (ed): Rak sutka. Podrecznik dla studentow i lekarzy. Springer PWN. Warszawa 1998,78
JAWABAN PERMASALAHAN
1. Apakah pasien ini merupakan kanker payudara yang metastasis ke
payudara kontralateral atau suatu double primer breast cancer?

Tumor pada payudara kedua (kiri) secara sitologi sama dari tumor
payudara pertama  kemungkinan metastasis, namun secara
histopatologis masih harus dibuktikan lewat biopsi
Derajat differensiasi histopatologis belum bisa dibandingkan
dibandingkan dengan tumor payudara pertama
2. Bagaimana penerapan modalitas terapi onkologi pada pasien
ini?

Langkah paling penting dalam penatalaksanaan kanker payudara

bilateral adalah deteksi dini dan terapi yang tepat.
Second primary breast cancer harus mendapatkan terapi yang
memadai untuk tumornya, tergantung pada stadium penyakit.
Pada pasien ini didiagnosa sebagai tumor payudara stadium lanjut
(IV), sehingga sifat terapi bersifat paliatif.
Kombinasi kemoterapi merupakan pilihan terapi yang utama 
Taxan + Carboplatin
Pada pasien ini terapi terbaiknya adalah dilakukan
kemoterapi paliatif, dengan 6x kemoterapi (dikarenakan
pasien sudah dalam stadium lanjut).
Dilanjutkan dengan mastektomi paliatif pada payudara kanan
dan direncanakan simple mastektomi pada payudara kiri bila
VC positif keganasan.
Dilanjutkan dengan pemberian terapi targeting
3. Bagaimana pemilihan operasi bila nantinya dilakukan
tindakan mastektomi pada pasien ini?

• Operasi yang dilakukan berupa mastektomi bilateral,

• Dapat dilakukan secara simultan dengan teknik 2 tim
• Bila dilakukan dengan satu tim harus dapat melakukan
operasi dalam waktu yang rasional dan secara normal
tidak memerlukan transfusi darah.
• Bila dilakukan bilateral mastektomi, insisi tidak boleh
melewati “midline” dan menyatu dengan insisi
kontralateralnya.
4. Apakah terdapat perbedaan prognosis antara double primer
breast cancer dengan kanker payudara metastasis kontralateral?

Tumor payudara dengan stadium IV  angka rata-rata survival

sekitar 18 bulan, dan angka survival 5 tahun sebesar 13 %.
 Pada pasien ini prognosisnya termasuk ad malam

Pada wanita dengan tumor primer payudara bilateral umumnya baik

dan tergantung pada stadium klinik dari masing-masing tumor
tersebut
Pasien yang timbul tumor primer kedua segera setelah terapi tumor
primer pertama mempunyai risiko yang tergantung pada stadium
klinik tumor primer yang pertama dan juga tumor primer yang
kedua.

Bila tumor primer yang pertama, merupakan stadium yang buruk,

maka pasien tetap akan berisiko untuk terjadi rekurensi dan
kematian akibat tumor primer pertama.

Sebaliknya, bila terdapat interval waktu yang lama antara kedua

tumor tersebut, maka risiko kematian karena tumor pertama
berkurang, dan risiko hampir secara total tergantung pada tumor
yang kedua.
TERIMA KASIH