TINJAUAN KEPUSTAKAAN RADIOLOGI

PANKREAS ANNULAR

Oleh :
dr. Hamid Pramusyahid

Pembimbing :
dr. Ida Prista Maryetty, M.Kes, M.Sc, Sp.Rad

PPDS ILMU KESEHATAN ANAK

FK UNS/RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2018

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan acara ilmiah Tinjauan Pustaka Radiologi dengan judul :

PANKREAS ANNULAR

Pada Hari / Tanggal :

Tempat : Ruang Perpustakaan SMF Radiologi RSUD Dr. Moewardi
Oleh :
Hamid Pramusyahid

Mengetahui ,

Ketua Program Studi Radiologi Pembimbing

FK UNS/RSUD Dr.Moewardi Surakarta

DR. Dr. Widiastuti, Sp.Rad(K) dr. Ida Prista Maryetty, M.Kes, M.Sc, Sp.Rad

NIP. 19561120 198311 2 001

2
 KATA PENGANTAR
Puji Syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena atas
pertolongan serta kemudahan dari-Nya, akhirnya kami dapat menyelesaikan
tinjauan pustaka radiologi dengan judul “Pankreas Annular “sebagai tugas
kegiatan ilmiah PPDS Ilmu Kesehatan Anak stase Radiologi FK.UNS / RSUD
Dr. Moewardi Surakarta. pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih
kepada:
1. dr. Ida Prista Maryetty, M.Kes, M.Sc, Sp.Rad, selaku pembimbing dan
staf pengajar SMF Radiologi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi.
2. DR. dr. Widiastuti, Sp.Rad (K) selaku Kepala Program Studi Radiologi
FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi.
3. dr. Rachmi Fauziah Rahayu, Sp.Rad selaku Kepala Bagian SMF
Radiologi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi.
4. Prof. DR. dr. Suyono, Sp.Rad (K) selaku staf pengajar SMF Radiologi
FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
5. dr. Amelia Tjandra Irawan, Sp.Rad, M.Kes (K) selaku staf pengajar
Radiologi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
6. DR. dr. J.B. Prasodjo, Sp.Rad (K) selaku staf pengajar SMF Radiologi
FK UNS / RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
7. dr. Prasetyo Sarwono Putro, Sp.Rad selaku staf pengajar SMF Radiologi
FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi.
8. dr. Sulistyani Kusumaningrum, Sp.Rad, M.Sc selaku Kepala KSM
Radiologi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi
9. dr. Ari Rosati Sp.Rad, selaku pengajar SMF Radiologi FK UNS/ RSUD
Dr. Moewardi.
10. dr. Ifada Indriyani, Sp.Rad, selaku staf pengajar SMF Radiologi FK
UNS/RSUD Dr.Moewardi.
11. Dr. M. Lukman H, Sp. Rad. selaku staf pengajar SMF Radiologi FK
UNS/RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

3
Demikian, semoga Tinjauan Kepustakaan ini bermanfaat bagi pihak-pihak
yang membutuhkan.

Penulis
Hamid Pramusyahid

4
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN........................................................................ II
KATA PENGANTAR................................................................................ III
DAFTAR ISI.............................................................................................. IV
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................... 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA................................................................ 7
Pankreas annular……………………………………………… 7
Atresdia duodenum ...…........................................................... 13
Pankreas divisum ...................……………………………...... 15
BAB III KESIMPULAN……………………………………….….. 19

5
 BAB I

PENDAHULUAN

Pada bayi dan anak keluhan muntah kadang menimbulkan permasalahan

tersendiri bagi orang tua. Apalagi keluhan tersebut didapatkan berulang. Risiko
muntah pada bayi dan anak adalah dehidrasi dimana terjadi kekurangan cairan
dalam tubuh yang ,menyebabkan kondisi lemas pada bayi dan anak. Salah satu
penyebab muntah adalah kelainan kongenital yaitu pankreas annular1
Pankreas anulare merupakan kelainan morfologis bawaan yang jarang dari
duktus pankreas.1 Hal ini terbentuk karena kegagalan migrasi normal dari tunas
pankreas yang menghasilkan bagian dari jaringan pankreas yang mengelilingi
duodenum. Jaringan pankreas anulare biasanya membentang duodenum turun
dekat papila vater. Sekitar seperempat kasus duodenum dilingkari total. 2 Pankreas
anulare diperkirakan insidensinya sekitar 1/50.000 kelahiran bayi, dan mewakili
10% dari semua kasus stenosis duodenum.3
Pemeriksaan radiologi sangat penting untuk menentukan diagnosis
pankreas anulare. Dikarenakan gambaran radiologis yang mirip dengan beberapa
penyakit lainnya. Beberapa diagnosis banding dari pankreas annualr yaitu atresia
duodenum, pankreas divisum. Maka perlu pengamatan dan ketelitian dalam
pemeriksaan radiologi supaya hasil yang didapatkan mampu menegakkan
diagnosis tersebut. Pada tinjaukan pustaka ini membahan suatu penyakit yaitu
pankreas anulare beserta diagnosis bandingnya.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pankreas annular
Definisi

6
Pankreas anulare merupakan kelainan morfologis bawaan yang jarang dari
duktus pankreas.1 Hal ini terbentuk karena kegagalan migrasi normal dari tunas
pankreas yang menghasilkan bagian dari jaringan pankreas yang mengelilingi
duodenum. Jaringan pankreas anulare biasanya membentang duodenum turun
dekat papila vater. Sekitar seperempat kasus duodenum dilingkari total.
Kondisi ini kadang tanpa gejala dan terkadang diagnosis tegak setelah dewasa.
Cincin ysng menyebabkan penyempitan duodenum gejala klinisnya dapat
muncul segera setelah lahir.2
Epidemiologi
Pankreas anulare diperkirakan insidensinya sekitar 1/50.000 kelahiran bayi,
dan mewakili 10% dari semua kasus stenosis duodenum. Selama periode
periode neonatal gejala klinis didoninasi oleh distensi epigastrium dengan
keluhan muntah yang tidak berbahaya karena obstruski biasanya supea-
vaterian (diatas persimpanagan duktus bilier) .3
Patofisiologi
Pada minggu ke empat perkembangan embriologis saluran pankreas
berkembang dari ventral dan tunas dorsal yang berasal dari lapisan endodermal
duodenum. Kandung empedu saluran empedu, pankreas ventral dengan duktal
jaringan berasal dari tunas ventral. Tunas dorsal untuk pankreas dorsal dan
sistem duktal. Ventral pankreas beerputar searah jarum jam ke posterior arah
duodenum dengan pankreas dorsal dalam kehamilan usia tujuh minggu.4
Bagian punggung dan tengah pankreas tumbuh menjadi sepasang
percabangan, memperkuat sistem ductus, masing – masing dengan saluran
utama. Keduanya menyatu satu sama lain beesamaan dengan duodenum.
Setelah bergabung, saluran baru menghubungkan bagian distal duktus
pankreas dorsal dengan yang lebih pendek saluran pankreas ventral dan
terbentuk saluran pankreas utama, juga dikenal sebagai saluran wirsung yang
bermaura di papila besar. Sisa dari saluran dorsal membentuk saluran santorin,
yang mengalir ke papila kecil.3

7
 Gambar 1. Perkembangan pankreas.
a. Perkembangan awal ventral (panah padat) dan tunas dorsal
( panah putus-putus) sebelum rotasi.
b. Konfigurasi pankreas akhir, saluran wirsung mengalir ke papila
mayor, saluran santorini mengalir ke papila kecil
Pada pankreas anulare terjadi rotasi tidak lengkap bagian ventral
mengarah ke segmen pankreas yang mengitari bagian kedua dari duodenum.
Ada dua jenis pankreas anulare yaitu intramural dan ekstramural. Tipe
ekstramural saluran pankreas ventral melingkupi duodenum untuk bergabung
dengan pankreas utama. Tipe intramural pankreas jaringan bercampur dengan
otot serat didinding duodenum dan kecil saluran mengalir langsung ke
duodenum.Pada pankreas ekstramural gejala yang muncul biasanya obstruksi
gastrointestinal letak tinggi. Pankreas intramural gejala yang timbul berupa
ulcus duodenum.3

8
 Gambar 2. Ventral pankreas ( kepala panah ) mengelilingi bagian duodenum,
saluran pankreas ventral (panah) membuat berbalik duodenum dan
menyatu dengan dorsal ductur utama dan membentuk saluran
wirsung sert mengalir ke papila.

Diagnosis
Gejala yang timbul pada bayi biasanya muntah dan distensi abdomen, pada anak
yang lebih besar perut distensi setelah makan. Nyeri perut bagian epigastrium,
mual dan muntah yang berlangsung cukup lama.4
Pemeriksan radiologi berupa foto polos amdomen menunjukkan gambaran
gelembung ganda ”double babble”. Adanya udara lambung dan duodenum.
Gelembung udara diproximal lebih besar disebabkan distensi lambung dan
gelembung udara dididstal lebih kecil disebabkan oleh dilatasi duodenum.

Gambar 3. Gambaran double bubble pada foto polos abdomen

9
 Gambar 4. Pemeriksaan dengan barium menunjukkan stenosis fokal dari
periampula, dengan defek ekstrinsik pada kedua bagian duodenum.

Pemeriklsann ct scan abdomen menunjukkan bagian pankreas yang

melingkupi bagian dari duodenum. Hali ini dapat diidentifikasi dengan ataupun
tanpa kontras.

Gambar 5. Didapatkan adanya jaringan pankreas bertambah ( panah ) disekitar

duodenum yang kolaps. Saluran wirshung dan ventral pankreas
mengalir ke arah duodenum.

10
 Pemeriksaan endoscopic retrograde cholangiopankreatography (ERCP)
menunjukkan gambaran konfigurasi utama pankreas normal ditubuh dan ekor
bersama dengan duktus yang menyimpang dari kepala pankreas. saluran ini lewat
diposterior sekitar duodenum.

Gambar 6. ERCP menunjukkan gambaran difus ringan saluran pankreas ( panah

padat ), Jaringan pankreas dan saluran pankreas berada di sebelah
kanan bagian dua dari duodenum konsisten gambaran pankreas
anulare. ( kepala panah ). Dialtasi dari saluran utama pankreas ( tanda
panah putus – putus )

Diagnosa banding
a. Atresia duodenum
b. Pankreas divisum

Tatalakasana
Tatalakasana berupa operasi, berupa duodenoduodenostomy untuk mengatasi
obstruksi atau stenosis. Duonojejunostomy untuk obstruksi di duodenum distal.

11
Gambar 7. Lokasi insisi dari doudenum untuk operasi bypass

Gambar 8. Operasi duodenoduodenostomy pada anak dengan pankreas anulare

12
B. Atresia duodenum
Definisi
Atresia duodenum adalah obstruksi kongenital dari kedua duodenum.
Etiologinya dikaitkan dengan kegagalan rekanalisasi segmen usussaat tahap
gestasional awal.5
Epidemiologi
Atresia duodenum terjadi pada 1per 5000 -10.000 kelahiran hidup. Kejadian
paling sering bayi laki laki dibanding bayi perempuan. Simdrom down terjadi
sekitar seperempat pada pasien ini, penyakit jantung bawaan sekitar 20 %
dari pasien.5
Patofisiologi
Atresia duodenum terjadi karena kegagalan rekanalisasi segemen usus saat
tahap gestational. Atresia menyebabkan lesi tipe membran atau terputus yang
terletak di tingkat paila vater. Pada 80 % pasien atresia duodenum , papila
vater terbuka ke dudenum proximal.

Gambar 9. Gambaran klinis atresia duodenum.

13
Diagnosis
Gejala yang timbul biasanya muntah dan distensi abdomen. Gerakan usus
melambat, jika atresia proximal ke ampula muntah tidak bersifat billous, Segmen
atretik biasanya didistal ke ampula vater maka anak mengalami muntah
billous.Pemeriksaan radiologi berupa foto polos abdomen didapatkan gambaran
“double babble”.6

Gambar 10. Tampak gambaran dilatasi dari lambung dan dilatasi proximal
duodenum. Tidak ada gas di usus distal keduodenum melebar.
Disebut double bubble dan menunjukkan gambaran atresia
duodenum

14
Tatalaksana
Operasi bedah dilakukan pada atresia duodenum, duodenududenostomy adalah
prosedur standar untuk lesi. Lesi di tiap membran dilakukan eksisi membran yang
menghalangi. Tidak diperlukan gastrostomi.
pada negara maju dapat dilakukan teknik operasi menggunakan
laparoscopic. Teknik dimulai dengan memposisikan pasien dalam posisi supinasi,
kemudian akan diinsersikan dua instrument. Satu pada kuadran kanan bayi, dan
satu pada mid-epigastik kanan. Duodenum dimobilisasi dan diidentifikasi regio
yang mengalami obstruksi. Kemudian dilakukan diamond shape anastomosis.
Beberapa ahli bedah melakukan laparoscopik anatomosis dengan jahitan secara
interrupted, akan tetapi teknik ini memerlukan banyak jahitan. Metode terbaru
yang dilaporkan, kondisi ini dapat diselesaikan dengan menggunakan nitinol U-
clips untuk membuat duodenoduodenostomi tanpa adanya kebocoran dan bayi
akan lebih untuk dapat segera menyusui dibandingkan open
duodenoduodenostomi.

C. Pankreas divisum
Definisi
Pankreas divisum merupakan variasi dalam anatomi duktus pankreas yang
dapat dikaitkan dengan nyeri perut dan pankreatitis idiopatik. Hal ini ditandai,
dalam sebagian besar kasus, oleh duktus pankreas dorsal (saluran pankreas
utama dan saluran Santorini) yang secara langsung memasuki papila kecil
tanpa berhubungan dengan saluran ventral (Wirsung).
Epidemiologi
Ini adalah variasi paling umum dari pembentukan duktus pankreas dan dapat
hadir dalam ~ 4-10% dari populasi umum 3-4,6. Prevalensi MRCP-nya sekitar
9% dengan prevalensi otopsi meningkat menjadi 14%.
Patogenesis
Pankreas divisum merupakan kegagalan fusi dorsal dan ventral pankreas.
Akibatnya, duktus pankreas dorsal menguras sebagian besar parenkim kelenjar
pankreas melalui papila kecil, varian ini dianggap sebagai penyebab

15
 pankreatitis. Pankreas divisum dapat menghasilkan santorinicoele, yang
merupakan dilatasi kistik duktus dorsal distal (saluran Santorini) ke papilla
minor.

Gambar 11. Perkembangan pankreas (a,b), pankreas divisum (c), pankreas

normal (d)

Diagnosis

16
Pada pasien pankreas divisum dilakukan pemeriksaan radiologi berupa MRCP
dan ERCP. Sekitar 3-8 % dapat terlihat dengan ERCP dan sekitar 9 % dapat
terlihat dengan MRCP.

Gambar 12. Pemeriksaan MRCP pada pankreas divisum. gambar menunjukkan

saluran pankreas utama (dorsal Santorini duct, straight solid arrow)
mengalir secara terpisah ke dalam papila kecil (panah putus-putus).
Yang umum saluran empedu (panah) bergabung dengan ventral
pankreas yang lebih kecil duct (panah melengkung) pada level
yang lebih inferior dan mengalir ke duodenum melalui mayor
papilla.

17
Gambar 13. Pemeriksaan ERCP (A) Utama saluran pankreas (anak panah)
mengalir melalui papila kecil, konsisten dengan divisum pankreas.
(B) Singkatnya, duktus endervizing dari Wirsung (panah)
digambarkan dengan menggunakan injeksi bahan kontras dari
mayor papilla, dengan saluran empedu (panah) juga mengisi.

Tatalaksana.7
Diagnosis divisum pankreas tidak secara rutin dengan pengobatan, terutama
ketika insidental dan asimtomatik.
Pada pasien bergejala (misalnya pankreatitis berulang), pilihan manajemen
mungkin termasuk :
a. Pengobatan non-operatif +/- suplemen enzim pankreas
b. Papillectomy minor
c. Stenting papilla minor
d. Dilatasi balon dari striktur terkait

18
 KESIMPULAN

Pada bayi dan anak keluhan muntah kadang menimbulkan permasalahan

tersendiri bagi orang tua. Salah satu penyebab muntah adalah kelainan
kongenital yaitu pankreas annular. Pankreas anulare merupakan kelainan
morfologis bawaan yang jarang dari duktus pankreas. Hal ini terbentuk
karena kegagalan migrasi normal dari tunas pankreas yang menghasilkan
bagian dari jaringan pankreas yang mengelilingi duodenum.

Diagnosis banding berupa pankreas divisum dan atresia duodenum.

Atresia duodenum adalah obstruksi kongenital dari kedua duodenum.
Etiologinya dikaitkan dengan kegagalan rekanalisasi segmen usussaat
tahap gestasional awal. Pankreas divisum merupakan variasi dalam
anatomi duktus pankreas yang dapat dikaitkan dengan nyeri perut dan
pankreatitis idiopatik. Hal ini ditandai, dalam sebagian besar kasus, oleh
duktus pankreas dorsal (saluran pankreas utama dan saluran Santorini)
yang secara langsung memasuki papila kecil tanpa berhubungan dengan
saluran ventral (Wirsung).

Tindakan pembedahan merupakan pilihan untuk mpankreas annualr

dan atresia duodenum. Untukm pankreas divisum meihat kondisi dan
klinis pasien. Prognosis baikm jika dilakukan tatalaksana dengan cepat
dan tepat.

19
 DAFTAR PUSTAKA

1. Peyman borgei, famoosh sokhandom, Ali shirkhoda, Anomalie, Anatomic

varians, and sources of diagnostic pitfalls in pankreatic imaging. : 2013;

28-36

2. Ken kimura, Vera loening, Bilious vomiting in the newborn: rapid

diagnosis of intestinal obstruction, 2000; 2791-98

3. Swiss kumar, Dinesh Kumar, Suganita, et all. Annular pankreas causing

duodenal obstruction: a case report; 2016; 296-300

4. Jeffrey r, kurt d, Management of annular pankreas; 2002; 135-140

5. Dewa ayu, Made darmajaya, Diagnosis dan tatalaksana atresia

duodenum;2013; 1-16

6. Gay,sb, Radiology recall, Lipponocant william &wilkins; 2000;394

7. Saleha ala, Mahmood, Seyed, Hasan, An unsual presentation of annu;lar

pancress; 2014; 416-420

20